中国江苏网讯 近日，姑苏区虎丘街道社区卫生服务中心周松等5名医务人员来到红星社区康宁护理院，为22名老人进行身体检查。这次检查不仅包括生活方式调查、健康状况评估、测量身高体重以及内外科、心电图、血常规和生化等常规项目，医务人员还为每位老人送上了一对一的健康指导，让老人能够安然度过炎炎夏日。

　　“去年以来，虎丘街道社区卫生服务中心积极探索医养融合新模式，满足辖区老年人在养老过程中的医疗卫生健康服务需求，不断提升养老服务水平。”虎丘街道社区卫生服务中心主任张宝富说。

　　全科医生每周进社区为居民服务

　　虎丘街道社区卫生服务中心位于山塘街上，服务于山塘老街周边的山塘、桐星、曹杨、清塘、红星、虎阜等8个社区、村，目前辖区65岁以上老年人达7400余人，占户籍人口的22.39%；80岁以上高龄老人有1939人，占老年人口的26.17%。“山塘街区域属于典型的老龄化人口地区。在这一地区确立‘医养融合’的公共卫生服务模式，全方位满足老年群体对健康生活的需求，是姑苏区深化医改的积极而有益的尝试。”张宝富说。

　　虎丘街道老年居民比例大、空巢家庭比例大、医疗需求大，“居家养老”服务成为辖区较为普遍的一种养老模式。针对这一特点，街道社区卫生服务中心成立了4个全科医生服务团队。每个团队成员涵盖全科、护理、公共卫生、口腔、中医等专业，为辖区敬老院和日间老人照料中心提供服务。服务项目包括上门巡诊、临时出诊、健康体检等，并为8个社区设置了全科工作室和康复站。每周，全科医生服务团队的成员会定点下社区为居民服务，并不定点地选择人员集中场所如小区门口等为居民服务。全科医生每周还会赴辖区敬老院进行上门巡诊，提供专业医疗服务，对病患老人提供临时出诊、补液、插导尿管等服务；每年，还为入住敬老院的老人提供一次健康体检、建立家庭病床、每两个月进行一次健康宣讲及护理知识培训、制定个性化护理计划、提供膳食方案。2016年，街道社区卫生服务中心向辖区老人提供量血压、测血糖、健康咨询、用药指导等简易健康便民服务超过1万人次。

　　三款医养融合“服务包”按需自选

　　家住虎丘街道桐星社区的颜万根老伯患冠心病、糖尿病多年并伴有严重周围血管病变。去年，他向街道社区卫生服务中心申请了家庭病床服务，经过近6个月的医护细致、专业照料，目前已得到病情缓解。“申请了家庭病床服务，虽然医疗费用总计要2400元，但我个人自付才500元，还是能够承受的。”颜伯伯说。

　　从去年初开始，虎丘街道社区卫生服务中心尝试推出三款医养融合“服务包”，细化服务辖区老年居民。其中，基础医养服务包，实行完全免费，由街道社区卫生服务中心为居民提供定期高血压管理、糖尿病管理等服务。目前，辖区7409位老人有70%参加了免费的医养服务包；护理医养服务包，一年收费200元，街道社区卫生服务中心全科医生一个月上门一次，为居民测量血压、指导用药，一个季度检测一次血糖、血脂，一年提供一次体检服务，目前签约服务人数56人；个需医养服务包，每年按所服务项目不固定收费，根据居民的需要提供个性化服务，比如有的居民需要家庭病床、有的需要疾病量化评估、有的需要高危病种筛查、有的需要高危病种监测管理。街道社区卫生服务中心根据服务项目收费，地方政府为每位参保居民提供200元补贴，截至目前，购买这个服务包的居民已有150人。“三款医养融合服务包，通过对老人需求的细分，使我们的服务更有针对性。”张宝富说。

　　运用“互联网+”实现远程管理

　　今年以来，虎丘街道社区卫生服务中心在做好日常的医疗诊治外，还在社区推广健康生活管理理念，积极探索互联网+服务，未雨绸缪立足“防未病”。

　　针对社区老年人慢性疾病多的现状，虎丘街道社区卫生服务中心成立多期高血压、糖尿病俱乐部、骨质疏松俱乐部，通过定期的活动指导老人预防治疗相关疾病。针对老人疾病谱和死因谱，该中心还积极开展心脑血管疾病、高血压、糖尿病筛查并实施“6个一”的健康管理，即一份针对高危因素影响健康的量表评估、一场由专科医生分病种的专题讲座、一份由专家制订的高危筛查推荐方案、一张由专业医联体专家制订的治疗处方、一张专业定制的健康生活运动处方、一份完整的、动态的个性化健康档案。去年，该中心对3200位老人开展了心脑血管筛查，其中，发现脑血管高危867人；对393人进行了颈动脉斑块检查，其中，发现阳性238人，并及时为这些病人进行了治疗。

　　此外，虎丘街道社区卫生服务中心还充分运用“互联网+”服务，大力推广远程血压、远程血糖、远程24小时动态心电图监控管理等服务。去年以来，该中心完成223人次为期一个月的远程血压监控管理；106人次为期3个月的远程血糖监控管理。“老人在家测量的血压、血糖等数据通过网络传输后，由我们进行在线健康管理。发现数值超过预警值的老人，我们会通过短信通知其家庭医生，及时进行干预处理，保证老人健康。”张宝富说。