【案情】

投保人王某为被保险人李某在某保险公司投保某重大疾病保险，保险责任约定：1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第十七条重大疾病的种类及定义：36.严重1型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须经血胰岛素测定，血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加合同有效期内，且已经接受下列治疗：因严重心律失常已植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾。

后被保险人李某经医院治疗诊断为1型糖尿病性酮症、1型糖尿病等，在医院注射胰岛素治疗。李某向某保险公司申请理赔，但保险公司以“申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准”为由拒绝赔付。

【评析】

本案中，严重1型糖尿病的描述条款属于何种性质的条款，存在三种意见。第一种意见认为，案涉疾病定义条款属于免责条款。第二种意见认为，案涉疾病定义条款属于保险责任范围条款。第三种意见认为，案涉疾病定义条款属于无效条款。

就本案案情，笔者赞同第二种意见，理由如下：

疾病定义条款一方面涉及医学诊断，另一方面涉及保险理赔范围，与被保险人、保险人均有重大利害关系。因此，疾病定义条款不仅需要与当前通行的医学诊断标准相符，还要充分考虑到医疗技术发展的趋势，同时还要符合普通投保者的合理预期。

本案的特殊性在于，被保险人李某出险的重大疾病1型糖尿病并未纳入我国保险行业协会《疾病定义使用规范》2020版中列举的重大疾病类型中。笔者认为，保险公司就该规范所列重大疾病范围外的其他疾病进行承保，同时对非重疾确定了严重程度的标准，并不是对重大疾病范围的限缩。

若从条款性质上看，本案的定义条款可视为保险责任范围条款，并不构成免除自身责任的条款。案涉保险条款已经明确约定了保险公司承保的重大疾病范围，关于“因严重心律失常已植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”的表述系对1型糖尿病“严重”程度的列举，该条款系保险责任范围条款而非免责条款。

另外，案涉重疾险为商业险，保险合同亦需尊重合同主体意思表示，保险公司对于险种设置、保费收取等均系对综合险种赔付等多种因素考量，故对条款认定应结合当事人意思自治和权利义务衡平考量。案涉保险条款内容清楚明确，不存在各方理解不一的情形，该条款也已经向投保人进行了提示和明确说明，可作为保险合同的内容。

因此，虽然本案被保险人李某被确诊为1型糖尿病，但并不满足保险条款所约定的“严重”程度，该疾病并非保险合同承保的重大疾病的范围，现李某所患疾病的严重程度尚未达到该种疾病保险责任的范围，故保险公司无需向其理赔。

卜萌露