【核心提示】

　　日前，我市出台《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》。根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。到2018年末，全市按病种付费数达到150种以上；到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点协议管理医疗机构（以下简称定点医疗机构）及医疗服务，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

　　完善总额控制办法

　　逐步扩展到门诊医疗费用

　　方案要求改革完善总额控制办法。将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。稳步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替各具体定点医疗机构总额控制。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　合理确定总额控制指标，总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜。

　　建立健全总额控制激励约束机制是全面实行医保付费总额控制的一个重要方面。据了解，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制，强化协议管理。对低于年度总额控制指标协议要求的，结余部分指标由医疗机构转用；对超总额控制指标的医药机构合理增加的工作量，可根据履约情况按约定给予补偿，保证定点医疗机构正常运转。定点医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外的自费费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

　　扩大按病种付费病种

　　22类重大疾病优先纳入

　　如何重点推行按病种付费？扩大按病种付费病种和定点医疗机构范围是重要内容。

　　据了解，我市鼓励支持定点医疗机构积极申报开展按病种付费，对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病加快实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，完善医保基金支付。

　　病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2-3年调整1次。城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分可归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。

　　推行门诊统筹按人头付费

　　特殊疾病住院费用按床日结算

　　结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，依托首诊基层定点医疗机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。到2020年，全市各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年城乡居民医保基金收入的30%左右。

　　对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　推动医务人员多点执业

　　家庭医生签约服务费纳入医保

　　据了解，我市推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范和推动医务人员多点执业。鼓励定点协议管理零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点协议管理医药机构购药。发挥医保政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对未按照转诊程序就医的，应适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者应连续计算起付线。支持参保人员与家庭医生开展签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任。 记者 金山