中国江苏网6月14日镇江讯 上个月，69岁的周大爷（化名）遭遇了一场严重的车祸，胸部、头部等部位受到猛烈撞击后，导致主动脉夹层、颅内出血等致命伤。

就在送医治疗的过程中，棘手问题接二连三出现：医生必须赶在主动脉血管壁外膜层破裂前，为老人手术保命，但常规手术治疗主动脉夹层必经的抗凝环节，势必会加重颅内出血。在这条遍布“矛盾”的治疗路上，镇江市第一人民医院心胸外科专家见招拆招，亮出“非常规”手段，最终在与“死神”的又一次交手中大获全胜。

老人遭遇车祸 三层主动脉血管壁撕开两层

4月12日，周大爷遭遇了一场车祸，头部、胸部、腹部、四肢均因撞击受伤，送医检查后被诊断为创伤性主动脉夹层，合并颅内出血、蛛网膜下腔出血，脑挫伤，肋骨骨折、胸腰椎骨折，骨盆骨折。

“周大爷当时的伤势相当严重，其中最危及生命的是两大问题：主动脉夹层和颅内出血。”镇江市第一人民医院心胸外科副主任、副主任医师孙扬永介绍，主动脉弓是指主动脉上部弓形弯曲部分，其位紧贴心脏，与降主动脉相连。降主动脉由胸膜、血管等固定于脊柱。在经受比较猛烈的外力作用时，因“铁铲效应”，导致心脏及主动脉弓上抬，而降主动脉因不易产生移位，两者连接处的动脉壁就会因受牵拉作用被撕裂，形成主动脉夹层。

主动脉血管壁有三层，由内到外分别是内膜层、中膜层、外膜层，周大爷入院时，内膜层及中膜层已经撕裂剥离，而随着撕裂的进一步进展，一旦外膜层破裂，可瞬间导致患者死亡。

治疗面临矛盾 既要抗凝也要稳住脑出血

这是一场与“死神”的决战，面对随时可能恶化的病情，尽快手术是唯一的保命手段。按照普通的主动脉夹层手术理念，麻醉后即给予全身“肝素化”，充分抑制血液凝血功能，防止置入主动脉支架入路血管及主动脉支架输送系统置入时引起血栓。

但是这种抗凝治疗，对于存在颅内出血的患者而言，长时间的“肝素化”，势必造成颅内出血加重的可能。一边是岌岌可危的心脏主动脉血管，另一边则是尚未稳定的颅内出血，传统手术理念难以兼顾两头，怎么办？

就在众人束手无策时，事情出现了转机。

孙扬永说，“根据脑外科会诊情况来看，我们认为患者当时颅内出血可暂做保守治疗。”得出这一结论，后续治疗方案很快制定。

要在严密监测患者生命体征，严格控制血压、心率的同时，同步开展镇痛治疗。“血压、心率控制平稳，心跳血压对主动脉夹层的冲击就会减少，从而降低主动脉夹层破裂的风险。细致的疼痛管理，则是为了避免患者因疼痛导致血压升高和心率增快。”孙扬永说。

在此基础上，为了应对可能出现的外膜层破裂，科室提前备好主动脉夹层手术所需的球囊、支架等，以备急诊手术之用。

一场“非常规”手术 把握好“肝素化”时间是核心

准备万全，抓准时机。周大爷经过5天的药物治疗后复查CT，显示其颅内出血相对稳定，于是在4月18日，由孙扬永上台，为他进行主动脉内覆膜支架植入术治疗创伤性主动脉夹层。

“为了减少患者的‘肝素化'时间，降低颅内出血加重的风险，在患者麻醉后，我们并没有立即给予全身‘肝素化'，而是在入路血管全部准备完毕后，先输注小剂量的肝素，在完成血管内检查和测量后，再给予足量肝素，随即引入主动脉支架系统，在短时间内进行定位释放。造影复查，确认支架位置理想，无内漏，随后通过鱼精蛋白快速去除肝素效用。

术后，经过精心的治疗和护理，周大爷病情稳定，复查显示，原破裂的主动脉夹层部位完全保护。目前，老人已出院回家。