慢性病管理是基层医疗机构重点工作内容之一。一直以来，苏州市相城区漕湖街道社区卫生服务中心党支部始终坚持以“预防为主、防治结合”的服务理念，聚焦慢性病患者实际健康需求，精准施策，不断加强慢性病工作的信息化、精细化的服务和管理，牢牢守住群众健康的“第一站”。

服务排查“全覆盖”。建立线上收集、线下走访的双层排查机制，对筛查出的3917名慢病患者进行分类、建档，对其健康档案开展常态化更新；通过“家庭医生+社区网格员”组“CP”的模式，把网格触角延伸到每一个居民，实时掌握居民健康状况，真正实现服务单元最小化、服务效能最大化。2024年一季度开展家医上门30余次，筛查重点人群1891余人。

服务宣教“全覆盖”。充分利用网络、微信等线上媒介及宣传栏、户外电子屏等线下宣传阵地，普及高血压、糖尿病等慢性病防控知识，引导居民增强防病治病的意识；常态化组织医务人员进社区、进企业、进学校开展义诊、讲座、培训等活动，有效提高居民自我健康管理的技能，进一步提升居民健康素养。2024年一季度已开展讲座和义诊共计40余场。

服务阵地“全覆盖”。通过“医路漕先”家庭医生签约小程序，优化定制三大类11种家庭医生签约服务包，不断优化、扩大家庭医生签约服务内容和覆盖面，打造居民口袋里的“健康管家”；中心下设2个卫生服务站和3个家庭医生工作室，覆盖漕湖辖区7个社区，将专家、名医下沉至居民家门口，实现居民不出社区就可以享受优质、便捷的医疗服务。

服务内容“全覆盖”。建立慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全流程健康管理服务模式，提供一站式、一体化的专业精准个性化管理，一人一策，多维干预；以“医防融合”为手段从源头上减少疾病的发生，以“医康养融合”为原则不仅关注疾病的治疗，更注重患者的康复和生活质量，从预防、治疗到康复，为患者提供闭环式的服务和管理。

下一步，漕湖街道社区卫生服务中心党支部将继续保持“拼搏进取、干在实处”的为民服务精神，通过各种举措在慢病管理上再发力，不断提升居民就医满意度和获得感。