决策眼

　　2015年省级综合医改试点工作启动以来,江苏省坚持把医疗联合体(简称“医联体”)建设作为综合医改试点的重中之重,以推动医疗卫生工作重心下移、优质医疗资源下沉为指导思想,出台政策文件,强化组织推进,加强督查指导,运用医保、价格的杠杆调节作用,积极推动医联体建设,促进城市大医院与基层医疗卫生机构建立上下联动、分工协作机制,不断提高医疗资源整体利用效率和效益。

　　江苏在医联体建设方面取得了一些成效,但仍然存在需要破解的问题,有以下几方面:一是对医联体建设的认识还不统一,理解深度不够。部分地区认为医联体建设就是大医院对基层医院的技术扶持,实现了技术帮扶全覆盖就实现了医联体建设全覆盖,对医联体建设的目标、意义认识不够。一些医疗机构参与医联体建设不是为了促进分级诊疗制度建设、方便群众看病就医,而是为了“跑马圈地”,快速抢占市场份额。

　　二是缺乏内在动力。目前医联体建设主要靠行政推动,以对公立医院的考核以及政府购买服务的形式推进,缺乏内在动力,难以保证可持续性。部分地区甚至只追求形式上的组建,完成上级下达的任务,以致上级大医院下派的专家与基层实际需求并不适应,简单地“包办婚姻”“拉郎配”,上下级医院“联而不合”的现象时有存在,一方面浪费了专家资源和政府财力,另一方面基层能力并没有得到实际的提升。

　　三是补偿机制不够科学合理。目前政府财政对医联体的投入方式仍然以定额补偿医院、医务人员为主,虽然也制定了一系列的考核方法,但对医院、医务人员实际完成的工作效果难以实施动态考核。体现医护人员技术劳务价值的医疗服务项目以及药事服务成本、基层医疗卫生服务机构延伸服务项目等价格政策制定不到位,公立医院对口支援、分工协作所需支出未能纳入公共财政补偿范围,财政对公立医院投入不足。医联体建设尚未形成科学合理的补偿机制。基层价格政策不适应医联体发展。现行基层物价收费标准已经与医联体提供的软硬件服务不相适应,难以体现优质资源的价值。上级医院专家到基层开展的部分手术仍然按照一级医疗机构的收费标准。目前远程诊断等新增服务相关费用还没有收费标准和编码,花大价钱建设的远程诊断系统经常处于闲置状态。此外,联合病房、联合门诊、联合护理是医联体紧密型合作的重要形式,但物价部门没有出台相应的支持政策。

　　四是医保政策支持引导力度不够。医保引导基层首诊差别化报销比例等方面力度不够大;按人头、按病种付费等支付方式改革进展不快,上下级医疗机构间的利益分配机制尚未有效形成。

　　进一步推进医联体建设和发展的对策建议:

　　合理规划组建医联体。充分发挥区域卫生规划的引领作用,坚持政府主导、整体设计、统筹协调、分工协作的基本思路,以紧密型为主,松散型为辅,纵向联合推进医联体建设,明确不同级别医疗卫生机构在医联体建设中的功能定位和医疗服务范围,充分合理地整合医疗资源,最大限度地调动医疗卫生机构的积极性。在城市探索建立以三级公立医院为龙头,与若干区级医疗机构康复医院、专科医院、社区卫生服务中心联合的市域纵向紧密型管理模式;在县域探索建立以县(市、区)级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理模式;同时,因地制宜组建专科联盟。

　　创新医联体管理机制。在紧密型医联体内部探索建立法人治理结构,设立理事会作为决策机构,实行理事会领导下的院长负责制,同时设立管理层和监事会,形成决策、执行和监督机制明确又相互制衡的管理体系。松散型医联体在机构性质、人财物、隶属关系保持不变的前提下,通过签订合作协议,建立管理和技术支持、人员培训、基层首诊、双向转诊等制度,实现医疗机构之间的技术合作。

　　提高基层吸引力。加大紧缺岗位、基层卫生人才定向培养和招聘力度,积极推进基层医疗卫生机构薪酬制度改革,允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,健全基层医疗机构与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。

　　完善医保、价格等配套政策。完善医联体内部转诊机制和医保付费办法,探索实行以医联体为单位医保总额控制。合理拉开医保支付比例在不同级别医疗机构间的差距向基层实行倾斜。对严格执行转诊程序的,住院起付线累计计算,发挥医保政策引导签约居民基层首诊、双向转诊的积极作用。建立能够体现医务人员劳务价值的医疗服务价格动态调整机制。

　　加快推进信息化建设。充分发挥信息系统对医联体的支撑作用,结合省、市、县三级人口健康信息平台,统筹推进医联体相关医疗机构管理、服务等信息平台建设,实现医联体内诊疗信息互联互通,数据共享,推进预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。推进医疗服务综合监管系统建设,实现医疗机构、医联体运行实时监管。

　　(作者为省政府原参事)