“爷爷，现在跟我做，交替抬起左腿、右腿，累了或者腿疼就告诉我。”18日下午，抚理照护的康护管理师于鑫未来到任港街道南通港社区居民朱青山家，为老人进行康护训练。去年9月起，南通崇川区试点“家庭病床+延续护理”服务模式，打造“医院—社区—居家”一体化闭环服务，试点为脑卒中、颅脑外伤患者提供延续护理。据悉，这在全省尚属首创。

76岁的朱青山是这一服务模式的首批受益者。去年12月，老人二次脑卒中后右侧肢体出现麻木等症状，住院治疗时，崇川区卫健委委托的专业护理服务机构将老人纳为服务对象。“刚出院时，走路要人扶、筷子都拿不稳。”朱青山形象地将康护训练称为“上课”，康护师上门除为老人进行针对性训练，还会针对老人关节肌耐力、核心肌群力量、关节活动度训练等留下“作业”，疫情防控期间，康护师也会通过电话“远程指导”。待能上门后，还为老人进行了“补课”。“这项延续服务真是太贴心了，我每天都会认真训练。”经过一段时间的训练，老人除右手偶尔发麻，已经看不出中风后遗症，行动麻利、走路生风，还在医生的建议下戒了酒和烟。

作为南通的主城区，崇川区常住人口超过80万，随着老龄化的日趋突出，延续护理、居家照护已成为崇川区医疗卫生服务面对的一项重要任务。“脑卒中等心脑血管疾病严重影响患者的生活质量，但如果能在3至6个月的‘黄金康复期’内接受规范的康复护理，不仅可最大限度地恢复生活自理能力，也能大大减轻后续治疗成本。”崇川区卫健委副主任陆新华介绍。去年9月起，崇川区卫健委试点开展“家庭病床+延续护理”服务，由政府购买服务，重点对脑卒中、颅脑外伤等出院康复期患者以及失能、半失能等行动不便人员提供服务。患者在三级医院住院、在社区医院康复，居家后还能享受延续护理，让医疗资源上下贯通，实现服务延续、管理全程、康护到家。在服务团队上，由三级医院专家、社区家庭医生、专业机构康护管理师整合专业力量，更好地拓展了服务内涵。去年开展试点服务以来，崇川区共有50余名患者享受这一服务，患者及家属的满意率达100%。

近年来，崇川区推行医联体改革，市级医院与各街道社区卫生服务中心建立紧密型医联体。106支由三级医院专科医师、社区全科医生、社区护士等人员组成的家庭医生团队，全面开展以失能半失能人员、空巢独居高龄老人、慢病患者、残疾人等为重点对象的签约服务。去年，该区推动家庭医生预约上门服务，试点建立了252张家庭病床，为长期卧病在床、生活不能自理、上级医院下转康复患者等提供上门医疗服务。

今年，崇川区将继续探索“家庭病床+延续护理”服务模式，计划试点为200名三级医院神经内（外）科收住的脑血管意外、颅脑外伤等出院康复期患者（优先为政府托底的三无老人、70空巢、80独居、90岁以上高龄）等提供服务。记者了解到，这项试点政策目前仍由政府购买服务，为扩大这项惠民政策的覆盖面，试点成功后，崇川区将积极探索政府购买+医保基金（商业保险）+个人支付的方式，拓展并推广延伸服务项目，让优质医护资源走入家庭。 记者 袁晓婕