过五年的建设和完善，我市医疗保险建立了基于人社部核心平台三版构架的标准化、规范化的信息系统及数据库，综合运用“互联网+”和大数据，自主研发了数据和视频监控管理系统，现在，通过线上24小时对定点单位实时实景全程在线抓拍，月筛查数据130多万条；线下现场稽查每月40多家次，月发出稽查告知书50多份，月处罚30多家……实现了对医疗服务监督管理的突破，从根本上改变了完全依靠人力监管的传统模式，使监督管理从“人制”到“机制”、从“以罚代管”到“以防为主”，取得了从“点”上发现问题、从“面”上解决问题的监督辐射效果。

　　目前，基金利用率稳定在98%，职工医保、居民医保、离休干部医疗费用较去年同期增幅分别为5.85%、8.84%、-2.75%，达到历年最好水平，在全国、全省均处前列，多次得到部、省表彰；职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别为85.65%和73.05%，参保人员个人医疗负担进一步减轻，定点单位违法违规套取、骗取基金及待遇的行为得到有效遏制，有效维护了人民群众的利益，使人民群众的获得感更有保障。

　　医保治理现代化的“南通实践”

　　随着全市医疗保险覆盖面的不断扩大和保障待遇的逐年提升，面对链条长、范围广、环节多、难度大的基金监管巨大压力，传统的监管办法已难以适应新形势的需要，市医保中心创新医保治理现代化，以成熟的ISO9001质量管理体系为主体标本，形成较为完整、系统且长效的监管制度体系为基础，运用现代科技手段，通过事前提醒、事中纠正、事后处理和线上监控、线下稽查的智能监管，全面建立起了多层次多手段多维度的对医疗服务行为的监督管理和服务体系。

　　—— 数据监控 ——

　　60项规则进行筛查 重点稽查异常就诊

　　目前，市区有120万参保人员，254家定点医疗机构、444家定点零售药店、31家定点照护机构，月均刷卡达到82.27万人次，呈现出参保人员就医总量大、定点机构分布广、刷卡结算实时性强的特点。2014年6月上线运行的数据智能监控系统，由监控审核、稽核管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等11个功能模块构成，对60余项监控规则进行筛查。

　　该数据智能监控系统将所有定点单位，所有经办管理险种，所有就医人员的医疗就诊信息全部纳入监控分析范围，包括城镇职工医疗保险、居民医疗保险、离休统筹、生育保险等就诊数据，也包括当地参保人员和外地在本市划卡结算的异地就医参保人员，并覆盖到所有医保医师。

　　该系统具有对定点单位费用分析、疑似违规的规则筛查、参保人员排名分析等多维度分析功能。在系统中嵌入了知识库管理，将监控分析延伸到具体药品、诊疗项目、病种、检查、治疗等。并设置了药品和诊疗项目的相关度和置信度数据，结合临床知识库和药品知识库，对病种使用情况，给出相关度指标，提高了系统筛查疑点数据的智能化水平。

　　系统中的诊疗知识库主要分为诊疗指南、临床路径、处方、护理知识库、临床检验指标、循证医学决策支持知识库和诊疗知识。药学知识主要分为化药知识和中药知识两大类。化药知识：分为化药药理分类（目录1844）、化药临床规则（超过17200条）、化药说明书（超过18万条）和特殊药品。中药知识：由中成药、中成药的功效整理分类（目录2183）、中成药的临床规则整理（超过2700条）。

　　“智能监控系统将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，以频繁就医、过高费用、过度诊疗、分解住院、临床经验规则等为基础，设置了16类60多项监控规则和费用、就诊次数、次均费用等12项进行筛查和分析统计。”市医保中心主任孙华说。如：通过参保人员日（周、月）购药次数过多、就诊单位家数过多、推拿理疗过多、门诊多人集体就诊等规则，以发现频繁就医情况；通过单张处方金额、药品种类超量、单个药品超量等规则，以发现超高费用；通过医师日（周、月）接诊次数、成年挂号儿科、男性开女性专用药品或检查、女性开男性专用药品或检查等规则，以发现冒名就医情况。

　　并建立了一系列的数据对比分析、数据切片分析、数据挖掘分析等功能，可以精准预测医保运行轨迹，将结算数据与临床诊疗数据进行融合分析，把临床诊疗过程拆解分析，筛选不合理不对症的药品与治疗行为等。对这些行为重点关注、逐一排查，以及时发现各种违规行为，逐步加强事前控制，从而防范恶性医疗违规行为的发生。

　　对系统筛查出来的疑点数据，进行综合分析审核，对异常度较高的就诊情况，结合视频监控、现场稽查、调查、专家咨询等方式进行审核、处理。如：对存在违规疑点的参保人员进行锁定，将其列入重点监控对象，一方面告知定点单位，实施事前干预，另一方面在系统中进行标识，加大监控频次。监控系统的分析筛查功能，变以往的“大海捞针”式的稽核为“精确制导”式的稽核，有效提升了医疗稽核管理效率。

　　“针对广泛的监管范围、众多的管理内容，海量的基础数据，市医保中心将事后管理延伸至事前干预，通过数据分析监控系统筛查出来的数据对异常就诊参保人员进行重点稽查，将这部分人员列入重点关注名单，并通知各有关定点单位对其就诊密切关注严格把关。”孙华说。今年以来，数据分析监控系统筛查审核数据1240万条，异常就诊参保人员549人次，稽核外调459人次，处理参保人员7人次。

　　同时，进一步发挥医院端数据智能监控系统在医院自主管理中的作用，实现定点单位医疗保险的事前提醒、事中控制、事后审查管理的一体化，今年再增4家定点医院院端数据智能监控系统，实现了对医保医师的实时提醒，对多次提醒仍不改正的违规处方，进行计算机自动扣罚。同时，还能通过智能监管软件对药品、诊疗、服务设施、病种等综合信息进行多种维度分析，查看定点医院对违规就诊的申诉信息，进行复审和终审。今年智能监控系统触发事前提醒26.57万次，医保医生接受提醒并改变医嘱13.63万次，依从率超过50%。全市纳入医保医师管理的定点医疗机构254家，入库管理的医保医师5600人次。

　　—— 视频监控 ——

　　5种组合监管方式 实施多维度的分析

　　2013年，建立了远程视频监控系统，该系统具有云台、红外、可360°旋转、声音采集等功能，视频监控平台采集的视频图像为1080P高清，通过焦距调整，清晰查看到窗口柜台计算器上的数额，通过云台调整，对刷卡人员位置进行随时跟踪。

　　系统由每日轮巡、实时监控、重点回看、交叉复核、季度截屏等5种视频监管方式组合而成，主要监控查看营业场所内是否摆放生活用品、食品；是否有收集、留存社保卡的情况；参保人员刷卡取药及参保人员支付现金等情况。重点回放稽查主要对费用增幅较大的定点单位进行医保服务监管、协助数据监控发现疑点和举报投诉取证，对参保人员纵向刷卡进行横向比较。

　　“市区已将635家定点零售药店、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构和定点门诊部、诊所的服务行为，参保人员就医购药行为，医疗信息全部纳入远程视频监控分析范围。”市医保中心副主任范华说。“每天对这些定点单位进行一次轮巡，主要查看定点单位离线、视频区域变动、刷卡结算区域变动等情况，每月确定的重点单位至少监控3天。”

　　数据智能监控系统和远程视频监控系统两者的有效融合运用，大大节约了筛查异常数据的时间，缩短了筛查的必需程序，为筛查出的疑似违规数据提供了精准证据，两者相辅相成。同时，将网上分析、投诉举报、专家审核、现场稽查、专项稽查、市县互查、异地调查、部门联查、定点单位自查整改有效融合，形成全方位的监管能力。目前视频监控4500多家次，约谈定点单位72家次，发放告知650份。处理定点单位426家次，查处违规举报78件，扣回各类违规费用及违约金443.29万元。

　　—— 协议管理 ——

　　4个等级服务范围 不断强化诚信意识

　　在运用现代技术手段基础上，市医保中心以健全稽核制度体系为支撑，以“两定”单位自主管理为核心，从就医管理、医疗服务项目管理、用药管理、违约责任等方面对协议管理内容不断完善，形成全方位的监管体系。将定点零售药店诚信等级分为A、B、C三个等级，把定点医疗机构分为A、B、C和未定级四个等级，对所有定点单位全部实施服务协议和动态的分级、分类管理。并在协议中对不同等级、不同类型的医疗机构明确门诊次均费用、门诊人次人数比、平均住院天数、平均床日费用、二次返院率等费用管理指标。

　　孙华表示：“医保定点单位诚信管理是社会诚信体系建设与医保监督和服务的有机结合，通过服务协议加以强化，根据不同的诚信等级，实施不同的服务范围、结算和监管方式，不仅给定点单位一个公平良好的竞争环境，而且对各单位加强内部管理，增强合规、控费意识，产生了非常积极的推动和促进作用。”

　　奖惩分明的诚信管理机制，提高了协议管理的执行力。如市区一家A级社区卫生服务站，因存在较严重违规服务行为，诚信服务等级被降为C级后，其年度费用也由近200万元下降到不足100万元。目前已有23家定点零售药店、12家定点医疗机构被降级，将过去100家药店提供的统筹服务缩减到60多家，定点单位严重违规行为明显减少，费用的可控性逐步提高，合规意识、诚信意识和控费意识日渐加强，“以诚信服务换效益”的导向作用、榜样效应得到显现。

　　南通市第一人民医院医保办主任曹阳坦言：“医保对A级、B级定点单位按其上年度月度结算额的90%、85%的基金先行预付制度，极大缓解了定点单位的资金压力，对我们有效履行服务协议、规范医疗行为起了很大作用。”

　　今年市区共对40家定点单位进行了医疗费用预付，预付资金额度达1.82亿元。与此同时，还通过告知制度，将总量及协议指标履行情况书面通报定点单位，赋予了定点单位自我管理的空间，使协议管理更加科学、合理，更具激励、约束。

　　南通大学附属医院医保办主任李玲认为，“服务协议中确定的次均费用、人次人数比、住院病人在床率、住院病区加床率、参保人员自付率等管理要求，使我们在医院的日常控费管理中有方向有目标，强化了协议的执行力。”

　　通过协议管理，我市定点医疗机构各项费用指标总体呈平稳下降趋势，两家三级甲等综合医院的平均住院天数比上年同期减少了0.5天,部分二级医院的平均住院天数、平均床日费用呈双降趋势,住院医疗费用增幅得到有效控制。

　　—— 总额控制 ——

　　30项重点指标评价 全面改革付费方式

　　市医保中心实行的“双总量”控制，是通过基金预算总量和门诊、住院医疗费用预算总量指标进行双总量控制，核定所有定点单位年度医疗费用基数，确定费用可以增加的幅度，年初下达各定点单位门诊、住院费用全额预算总量指标，医疗费用总额增长在幅度之内。将统筹基金支付的门诊慢、特病费用，大病保险费用等一并纳入预算总量控制、增幅管理范畴，总量控制实现了“所有费用”“所有定点单位”两个全覆盖。并将“全大市”“各类费用”在内的所有费用纳入总量管理中。

　　“在全面实施总量控制的基础上，建立了谈判沟通机制和医疗费用控费机制，实施费用超支补偿与基金运行挂钩机制。”范华表示。对费用增长异常的定点单位采取书面提示、约谈相关单位负责人、暂缓支付结算款、临时暂停医保服务等措施。并根据定点单位实际和市区定点单位医疗保险医疗费用超总量指标管控处理办法的规定，进一步规范定点单位医保费用管理。

　　在医疗费用总量的确定上，向社区卫生服务中心倾斜，其增幅为14%，远高于其他医疗机构和定点药店，充分保证了参保人员在社区卫生服务机构的就医需求，在年终也给予较高的补偿比例。同时鼓励民间资本和中医药事业的发展，公平对待不同所有制性质的医疗机构，从定点准入、服务范围、考核结算等方面统一管理、统一尺度、统一标准。

　　在医保协议管理上，充分发挥付费制度结算功能，对“两定”机构按不同类别和信用等级分别确定了7大方面的评价内容和指标，把指标控制分解为27项具体指标，细化成30项重点指标，通过已全面构建的全市统一的以总量控制为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费为辅的“复合式”结算方式，将总额控制指标分解到月，加大总量指标使用情况的动态监控力度，并把居民医保和离休干部统筹费用一并纳入总量结算管理范畴，结算数据由系统自动生成，费用结算过程和结算风险点纳入计算机自动控制系统，使基金支出管理的可控性、规范性得到进一步加强。目前，市区实施总额控制管理定点医疗机构有719家，按病种付费的病种数达到165类，26家定点社区卫生服务中心实施按人头付费。

　　此外，以费用分析预警指标控制体系为基础，建立了网上稽核指标体系，并将网上稽核指标细化分为一级指标项、二项指标项、其它指标项三大类。建立了基金运行分析制度，坚持月度数据通报，季度会审交流，年度总结评比，做到基金运行分析制度化、经常化。每半年召开一次大型基金运行分析会，对基金运行情况做出总体评价，对异常预警指标进行深入剖析并采取相应措施，及时化解基金运行过程中的风险。并在每年年末，根据基金历年运行特点，结合疾病、老年等风险属性，进行横向比较和纵向分析，找准基金预算平衡基准点，科学安排下年度基金收支预算，以实现基金的收支平衡。

　　“南通医保以‘互联网+’为监管服务手段，构建的以全方位的医疗稽核管理、服务协议指标的约束管理和总量控制为主体的结算办法的宏观调控这一复合式医保治理现代体系，不仅遏制了医疗费用快速增长趋势，医保费用增幅有了较大幅度的下降，而且提高了基金的运行质量和效能，实现了管理模式从传统的基金安全，转变到以切实减轻参保人员个人负担的目标。”市医保中心主任孙华认为。

　　耿晨