医保定点医院增至1400家；门诊自付线后尝试高费用补偿；恶性肿瘤靶向药纳入保障范围……昨天，市人社局召开新闻发布会，对明年起城乡居民统一医保待遇给予细化解读。无论是原居民医保，还是原新农合，医保总体待遇均有提升。
亮点一目录保障和门诊统筹保障范围扩大
此次整合后，打破就医就诊区域限制，实现全市范围的首诊转诊。整合后，原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点协议管理范围，定点医院数量增加至1400家，遍布全市城乡各个街镇、社区（村），参保人员就近就便就医就诊，也可在全市范围内实行首诊转诊，并享受即时刷卡就医结算等便民服务。
目录保障范围和门诊统筹保障范围也同步扩大。城乡居民医保执行与城镇职工医保一样的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，药品从原1000种扩大到近3000种，诊疗和医用耗材达到6.6万条，特别是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品及谈判药纳入目录范围，对原新农合人员来说，保障品种与范围显著加大。
统一后的门诊统筹政策取消了原各区设定的10—100元日限额或处方限额，在门诊发生的符合基本医疗保险目录范围的药品、检查项目等，均纳入门诊统筹报销范围，更大程度保障参保人员的门诊需求。
亮点二首次尝试门诊高费用补偿政策
明年起，我市首次尝试门诊高费用补偿政策，针对门诊发生的较高费用进行保障。主要是参保人员享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。
据介绍，此政策对原居民医保是新增加的政策待遇，门诊发生的高费用得到有效保障。对原新农合门诊限病种政策，此政策实现了与原病种待遇的衔接，既解决了病种不够的问题，扩大了受益人群，又在一定程度上提高了门诊保障待遇。
亮点三恶性肿瘤靶向药纳入保障范围
此次城乡居民门诊大病政策参考我市职工医保门诊大病框架体系设定，并整体相应提高了保障待遇。
对原居民医保，增加了对恶性肿瘤的针对性及辅助性治疗待遇，将血友病纳入门诊大病病种范围，新增了再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇，待遇水平进一步提高。对原新农合，新政策在病种范围、起付标准、报销比例、目录范围等方面均有所提高，原新农合人员实际保障水平大幅提高，预计实际报销比例将提高15—40个百分点不等。同时，根据国家、省相关规定，将赫赛汀等靶向药纳入保障范围，进一步缓解门诊大病的病人费用负担。
精神病及艾滋病门诊待遇也提高了。门诊精神病方面，患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病，在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。门诊艾滋病方面，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。
亮点四住院实际报销比例提高
整合后，不管是原居民医保，还是原新农合，住院保障待遇将普遍提高。
经初步测算，各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。另外，在一个待遇年度内第二次及以上住院的，住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。
相比新农合生育保障待遇，新政策增加了产前检查待遇：基金支付比例40%，基金支付限额300元；生育住院分娩的保障待遇也有大幅提高，新政策规定住院分娩参照住院报销政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%，比普通住院的支付比例还增加了10个百分点。
值得一提的是对80岁以上老人倾斜政策。80周岁以上老年居民门诊统筹基金支付比例增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。各级医疗机构住院基金支付比例增加5个百分点。
亮点五统一并提高基金支付限额
医保报销每年有个基金支付限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险不予支付。
记者了解到，原居民医保年度基金支付限额为29万—36万元，原新农合年基金支付限额为20万—32万元。此次整合后，统一调整为：基金年度最高支付限额为30万元。实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。
此外，原部分区规定新生儿需在出生当年度参保缴费，因户口办理等原因，会出现时间紧、来不及参保的情况。整合后，进一步优化新生儿参保手续。一是新生儿在出生后12个月内均可办理参保缴费，同时建立新生儿待遇追溯机制，新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度医保待遇；出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。二是建立准新生儿参保机制，父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后，可为准新生儿选择当年度或者次年度参保并缴纳参保年度的医疗保险费，从出生之日起享受缴费年度的医保待遇。
本组撰稿本报记者 毛庆
