融媒体记者 李 蓉

通讯员 丁冠宇

日前，国家医保局明确我市为区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点市。我市自2003年开始实行按病种分值付费改革，主动走出发展“舒适区”，持续优化细化病种分值结算办法。国家医保局局长胡静林充分肯定我市相关举措，鼓励我市继续探索，为医保支付方式改革提供“淮安经验”。

市医保局党组书记、局长印亚琴介绍，按病种分值付费就是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应分值，大病重病分值高，小病轻病分值低，医保部门按照预算的可分配基金总额，以累计的病种分值为依据，与各定点医疗机构结算费用。“因为医保盘子总量是一定的，而每个月核算出的分值不一样，所以要想获得更多分值，医院就要练好内功，更加注重合理诊疗、合理用药，严控治疗成本。”印亚琴说，在现有成绩的基础上，我市按照国家和省改革要求，结合参保群众医保需求，突出“七个完善”，持续优化结算办法，为群众提供更加优质的医疗服务。

完善分值统计办法，科学制定病种分值。通过收集整理全市医疗机构前三年病案首页信息，突破原有病种分值测算方式，利用信息化手段，形成2501个病种分值；创新制定39个中医综合治疗方式的分值，完善诊疗服务包，扶持、促进中医药发展。完善费用统计方法，合理设定结算系数。细分出三甲综合、三级其他、二甲综合、二级其他、一级及未定级医院等五个类别，根据不同类别医院间同病种的费用比例关系，分别设定费用结算基础系数。完善制定考评体系，优化医疗资源配置。建立与总额控制下按病种分值结算办法相适应的综合绩效考核体系，实行基础系数与绩效系数相结合的年度动态管理；以考核评价为抓手，激励不同等级、不同专科的医疗机构发挥主观能动性，提高医疗机构自我控费降费的积极性，促进医疗资源合理配置。完善医保协议管理，加大协议履行考核。将协议履行结果与医院病种分值结算绩效挂钩，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。完善智能监控方法，规范病种诊断审核。率先将与病种诊断相关的审核内容高效融入医保智能监控系统，进一步提高诊断的准确性。完善多元支付方式，助力医疗新业态发展。逐步完善康复医院、护理院、医养结合等医疗新业态的结算政策；按照国家试点工作要求，创新推行日间手术病种按临床路径谈判定额收付费、门诊特定病种按人头付费等方式；探索调整“家庭病床”支付政策，既降低参保患者在三级医院的费用支出，又促进基层医疗机构健康可持续发展。完善支付杠杆调节，助推分级诊疗实施。将16个适合基层医疗机构收治的住院病种，不区分医疗机构等级，统一按照一级医院系数结算，运用医保支付杠杆助推分级诊疗制度取得实效。