【建议要点】普惠型商业健康保险在衔接基本医保、防止因病致贫方面作用显著。我省普惠型商业健康保险发展已取得显著成效，形成了“省级统筹为主、地方差异补充”的格局，参保规模持续扩大，但仍存在产品功能定位单一，重“治疗补偿”轻“健康预防”；商业健康保险潜力未充分激活；参保率偏低，面临可持续运营风险；缺乏有效支付激励机制；公众健康管理意识尚需引导和培育等问题。在广泛调研的基础上，提出构建我省“健康干预+普惠型商业健康保险”一体化新模式的建议：筑牢一体化转型的数字基础；打造以健康结果为导向的“服务闭环”；完善多方协同的激励与监管机制；逐步建立以预防为导向的医疗服务支付体系。“十五五”期间，我省应坚持“以人民健康为中心”的发展思想，坚定不移地推进从“保险补偿”向“健康管理”升级，真正实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。
2023年10月，习近平总书记在中央金融工作会议上指出，发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能，发展商业养老保险、健康保险等，助力兜住、兜准、兜牢民生底线，更好满足人民群众对美好生活的向往。普惠型商业健康保险作为多层次医疗保障体系的关键一环，凭借其“低保费、低门槛、高保障”的普惠特性，在衔接基本医保、防止因病致贫方面作用显著。推动其高质量发展，是我省回应民生关切，推进“健康江苏”建设成色的应有之义和重要实践。
一、我省普惠型商业健康保险的现状
1.制度框架基本建立。根据《“健康中国2030”规划纲要》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件，省人民政府办公厅印发《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》，省医疗保障局、财政厅等部门联合发布《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》等文件，构成了推动我省普惠型商业健康保险发展的核心政策依据。
2.省级统筹产品落地。2021年12月，我省推出了普惠型商业健康保险的旗舰产品“江苏医惠保1号”，在“政府引导、市场主导、个人自愿”的原则下，严格厘清政企职责，协同推进产品设计、市场推广和理赔服务，其普惠价值已得到充分彰显。参保规模持续扩大，2025年投保人数突破523万大关。保障功能有效发挥，至2025年9月，累计赔付总金额已超过27亿元，累计赔付超321万件，明显减轻病患家庭负担。产品设计迭代优化，保障范围也与时俱进，新增了对肿瘤患者前沿治疗技术费用等保障，进一步提升了保障的广度和深度。
3.地级市差异化探索已见成效。在省级统筹产品发挥主导作用的同时，我省鼓励各地级市因地制宜，发展城市定制型商业健康保险（即“城市惠民保”），形成对省级产品的有效补充和呼应。各地市充分结合本地的经济发展水平、医保基金运行状况、居民医疗消费习惯和待遇水平，在保费定价、免赔额设置、保障责任和赔付比例等方面实现了差异化措施。这种差异化探索，兜牢了民生底线，有效形成了省级统筹与地方特色互为补充、共同发展的良好格局。
4.数据共享协调机制初步形成。2025年3月，全省构建了一体化公共数据平台。2025年6月，启动了医保可信数据空间试点，探索医保行业数据合规使用、发挥价值。2025年8月，印发《江苏省高使用价值公共数据清单》，推动参保缴费、医疗救助、医疗就诊等28项医保相关高使用价值数据归集共享。大数据赋能，为多层次医疗保障提供坚实支撑。
二、目前我省普惠型商业健康保险存在的问题
1.产品功能定位单一，重“治疗补偿”轻“健康预防”。目前，我省的普惠型健康保险产品，其核心功能仍是作为基本医保的“补充报销工具”。产品设计主要围绕医疗费用发生后的经济补偿，而对于如何通过主动的健康干预来降低疾病发生率、延缓疾病进程，则尚未涉足。这种模式，导致大量资金用于慢性病中后期昂贵的治疗和并发症的处理，忽视了前端低成本高社会效益的预防环节，难以从根本上遏制医疗费用的过快增长。且产品之间还存在一定的同质化现象，未能有效引导民众从“被动看病”转向“主动健康”。
2.商业健康保险的潜力未充分激活。尽管国家政策鼓励商业保险机构开发与健康管理服务相关的保险产品，我省市场上也出现了一些包含健康体检、慢病管理等服务的商业健康险，但总体呈现“碎片化、非标准化、覆盖面窄”的特点。这些服务多为保险产品的附加项或营销工具，缺乏统一的服务标准、严格的流程管理和科学的效果评估，尚未形成与核心保险业务深度融合，以降低赔付风险为目标的成熟商业模式。
3.参保率偏低，面临可持续运营风险。“江苏医惠保1号”目前有523万的参保人数，但相对于我省超过8100万的基本医保参保总人数，整体参保率尚处于较低水平（约6.3%）。相较于上海“沪惠保”超过30%的稳定参保率，仍有较大差距。较低的参保率可能导致“逆向选择”风险加剧，即健康状况较差的人群参保意愿更强，长此以往将抬高赔付率，对产品的长期可持续运营构成挑战。数据显示，部分产品年度赔付率已超100%，长期来看可能导致保费上涨、健康人群流失、赔付率进一步攀升，最终危及项目存续。
4.缺乏有效的支付激励机制。无论对于个人还是医疗服务提供方，当前都缺乏参与预防性健康管理的有效激励措施。个人缺乏为健康管理付费的意愿，而医疗机构则更倾向于提供利润更高的治疗服务。要打破这一传统，关键在于创建一个强大的支付方，即由保险体系主导的正向激励生态系统。
5.公众健康管理意识尚需引导和培育。长期以来，公众形成的习惯是“有病才去治”，对通过定期体检、健康干预等方式进行主动健康管理的价值认知不足。普惠型保险如果仅仅停留在报销层面，很难有效培育和提升民众的健康管理意识，更无法形成“人人为健康、健康为人人”的良性循环。
三、构建我省“健康干预+普惠型商业健康保险”一体化新模式的建议
为推动我省普惠型商业健康保险实现高质量发展，更好地服务于“健康江苏”战略，借鉴欧美比较成熟的经验，如，德国政府主导的系统性预防模式与美国市场驱动的个性化激励模式，结合我省实际，建议构建一个“政府主导、市场运作、技术驱动、全民参与”的“健康干预+普惠型商业健康保险”一体化新模式，将预防性健康干预作为核心抓手，从“保险补偿”向“健康管理”升级，实现从“赔付者”到“健康伙伴”的价值跃迁。
1.筑牢一体化转型的数字基础。数据互联互通是实现“疾病预防+保险保障”深度融合的坚实基础。当前，医疗、医保与商业保险之间的数据壁垒是制约模式创新的主要瓶颈。为破解这一难题，建议将安全合规的数据共享作为新模式的基石。明确数据共享的法律与技术框架，依托现有平台，建设“医保可信数据空间”。建议将“医保行业可信数据空间”作为核心枢纽，构建全生命周期的健康画像，通过建立分级授权和动态脱敏规则，实现“数据可用不可见”，向经过严格资质审核的商业保险机构和健康管理服务方有序开放。
2.打造以健康结果为导向的“服务闭环”。引导开发标准化的“预防性健康管理包”。建议由省卫健委和省医保局牵头，联合行业协会、保险公司和健康管理机构，共同制定针对我省高发的重点慢病风险（如高血压前期、糖尿病前期、中心性肥胖等）的“预防性健康管理包”。对积极开发和推广此类标准化产品的保险公司，可给予适当的税收优惠或政策倾斜。建立“按效果付费”的支付闭环。建议将“预防性健康管理包”作为“普惠商业健康险”的核心增值服务或独立的附加险，其支付方式与健康干预效果深度绑定。
3.完善多方协同的激励与监管机制。成功的“健康干预+普惠型商业健康保险”一体化模式，离不开政府、保险公司及个人等所有参与方的协同努力与良性互动。强化政府在精准定价与风险调控中的主导作用，指导建立动态精算与风险调整模型，探索在普惠原则下，基于民众健康状况、年龄、历史医疗费用等风险因子进行差异化定价或保费补贴的可行性。
在激励措施方面，我省的普惠型商业健康保险产品可设计更为丰富的激励维度，建议为每位参保人设立一个虚拟“健康账户”。参保人通过完成年度体检、健康知识学习、线上健康打卡、参与社区健康活动等指定行为，可以累积“健康积分”，用于兑换健康体检、健身课程、公共交通优惠等实体服务。对参与健康干预并取得成效的参保人次年给予保费优惠（构建“健康者低保费、参与者享优惠”的良性循环）。不断提升民众的参与感和获得感，形成持续、正向的激励循环，从而有效培育公众“为自己的健康负责”的主动健康意识，更科学地降低普惠险的高赔付率，确保可持续性。
在监管机制方面，设立健康管理服务效能评估标准，对保险公司提供的健康管理服务进行定期审计和效果评估，评估结果与承保资格、政策支持等挂钩。鼓励和引导保险公司加大对健康管理科技和专业团队的投入，提升其核心健康管理能力，变被动的“赔付方”为主动的“健康伙伴”。推动保险产品设计从“费用报销”向“健康激励”演进。
4.逐步建立以预防为导向的医疗服务支付体系。通过支付方式改革，引导医疗机构业务重心向预防和健康管理倾斜。在政府主导下，依托商业保险公司在普惠型商业健康保险中的试点经验，成本效益得到充分验证后，选择部分地区或特定慢病领域进行试点，将效果明确的预防性健康管理服务有限度纳入医保（国家医保局同意的前提下）或基本公共卫生服务支付范围。同时，在我省深化DRG/DIP支付方式改革进程中，政府主管部门可逐步将普惠型商业健康保险所积累的区域人群健康改善指标、慢病控制率等数据，作为对医疗机构绩效考核和医保资金拨付的重要参考依据，从而激励其从“治已病”向“治未病”延伸，形成“政府监管考核、险企数据赋能、医疗机构执行”的协同机制，共同做好居民健康管理。
习近平总书记强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位。“十五五”期间，我省应始终坚持“以人民健康为中心”的发展思想，坚定不移地推进这场价值跃迁，把“健康干预+普惠型商业健康保险”建设成为“健康江苏”更加坚固、更具活力的民生保障防线，为全省接续高质量发展奠定坚实基础。（唐俊兵，徐州医科大学专职组织员，教授，江苏省人民建议征集特邀建议人，徐州市人民建议征集特邀建议人；王霞，徐州医科大学护理学院教师第一党支部书记，博士，副教授，硕导，中国生命关怀协会人文护理专委会委员）
