家庭医生为签约居民进行中医体质监测。

基层家庭医生服务团队深入田间地头向群众开展健康宣教。

文/本报记者 王任飞 图/通讯员 高行群

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科医生对签约患者进行长期、稳定的服务。5月19日是第12个“世界家庭医生日”，活动主题为“与家医相约 和健康相伴”。为了让大家进一步认识家庭医生的作用，了解我市家庭医生签约服务工作进展，记者近日进行了一番调查。

社区健康服务圈不断完善

家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要一环，而家庭医生也被称作社区居民健康的“守门人”。记者从市卫生健康委了解到，我市家庭医生签约服务工作起步于2012年，截至目前，全市基本形成签约政策实、推进部署稳、质控与激励措施逐步优化的良好发展态势。

市卫生健康委基层卫生健康处相关负责人介绍说，多年来，我市在省卫生健康委政策指导和大力支持下，结合城乡试点经验基础，坚持政策引导、创新机制，积极推进基于医联体和信息化的新型家庭医生签约服务，针对居民的健康服务需求，不断丰富签约服务内容，拓展延伸签约服务内涵，在探索和实践中逐步形成了有徐州特色的家庭医生签约服务新模式。

云龙区宣武社区有位88岁的老先生，因上了年纪，且患有高血压、糖尿病，行动不便，定期体检成了他的最大困难：“有时候觉得不舒服，但又不知道具体是啥原因，老了走不动了也不太想去医院。”后来，邻居推荐他在云龙社区卫生服务中心签约家庭医生服务，他的就诊困难迎刃而解。

老人说，签约家庭医生后，平时只要有需要，给医生打个电话就行，出现头疼脑热了，签约医生会帮着拿药送药。每三个月，医生还会上门服务，测血压、测血糖、检查体格，周到细致的服务让老人倍感安心。

疫情期间，为了让“宅”在家的居民也享受到家庭医生服务，云龙社区卫生服务中心的3支家庭医生服务巡诊小分队和社区联合建立微信群，积极开展线上服务。具体包括：在线指导签约居民开展健康自我管理和自我防护，做好慢性病对象的疾病控制及治疗随访，针对独居老人、残疾人、行动困难等特殊人群实施送医上门服务。

据了解，云龙区彭城街道宣武社区常住人口中，老年人占比较大，外出就医存在一定困难，为进一步完善“15分钟健康服务圈”，为辖区居民提供便捷、可及的家庭医生服务，云龙社区卫生服务中心还创建宣武家庭医生工作室，实现了送医入基层的目的。家庭医生工作室的工作人员由2名社区医生、1名中医师、3名社区护士、1名家庭药师组成，根据居民需要，每周定期开放，为社区居民提供签约、随访、健康教育、用药咨询等健康服务。

家庭医生服务能力不断增强

我们知道，老年人口是当下医疗服务需求较大的群体，如何更好地解决老年人群基层就医问题，也是广大基层公共卫生人员的关注重点。近些年，借助家庭医生签约服务这一抓手，我市社区卫生服务中心不断探索创新服务路径，紧扣互联网+、家庭病床、医养结合等大做文章，取得了一些成效。

在泉山区和平社区卫生服务中心，“互联网+签约服务”是他们的一大特色。“就以往来说，社区内部居民的健康档案、病例等无法及时有效地传递给上级医疗机构和医保部门，难以实现居民医疗信息的有效共享与利用。而‘互联网+’家庭医生签约模式为居民签约家庭医生问诊提供了便利，有助于各级医院之间共享居民健康信息，更好地促进居民养成良好的健康方式，减少医疗资源的浪费。”该中心主任张晓斌如是说。

据了解，该中心以徐州市第一人民医院信息系统及基层3.0系统为基础，采用信息技术将居民、家庭、医生、专科医师和医疗机构连接起来，构建起家庭医生签约服务体系。通过互联网服务小程序，居民可以提请网上签约；签约成功后，家庭医生会及时联系签约居民，完成首次接诊或访视，为其完善健康档案、评估健康状况、制订随访计划。之后，签约居民可通过手机等移动端登录APP，将日常自行监测的血压、血糖、体重等数据存入个人健康档案，异常数据会及时推送给家庭医生。对于居民来说，不管是咨询、预约转诊，还是预约居家护理服务，一切操作均可在线上完成。

在沛县敬安镇中心卫生院，有关依托辖区养老院开展基层签约服务下的医养照护新业态探索受到了业内肯定。

前期摸排调研发现，一些失能、半失能人员由于各种原因不能入住护理院享受相关医疗服务，为此，敬安镇中心卫生院联合敬安镇静安护理院探索面向居家失能人员的上门服务和家庭病床服务模式，目的就是通过签约方式与长护险结合，让具备条件的全科医生、护士、康复师、护工与签约家庭建立起一种长期稳定的服务关系，重点对签约家庭的失能人员提供预约上门、家庭病床服务等全程医疗保健服务，从而满足失能人员的健康需求。

家庭医生团队履约水平不断提高

想要做好家庭医生签约服务，关键在履约；而履约做得好不好，家庭医生服务团队重要，团队带头人更重要。

自开展家庭医生签约服务以来，邳州市邳城镇卫生院涌现出一批优秀的家庭医生服务团队，比如汪辉家庭医生服务团队，由3名全科医生和4名家庭医生助理组成，团队成员涉及全科、中医、药剂、护理、公卫等专业。

据了解，汪辉团队负责的邳城镇城东村有居民582户共1864人。为了服务好居民，汪辉团队经常加班加点，利用工作之余及节假日时间，上门为慢性病患者开展随访，为居民免费检测血糖、监测血压和心电图、指导用药、开展康复训练等。

周先生是一名糖尿病患者，刚开始签约时，血糖在20mmol/L左右。签约后，汪辉采用胰岛素和口服降糖药综合治疗，把周先生的血糖控制在正常范围内，且此后的随访中，随时根据检测到的血糖情况，为其调整用药剂量。周先生的血糖因此一直控制得很平稳。然而，最近的一次年度体检中，汪辉发现周先生血糖超标，他连续几天上门了解情况，最终发现问题症结。在汪辉的悉心宣教下，周先生认识到自己控制血糖方面存在的不足，很快加以改正。

“许多疾病的原因并不一定都能在医院发现，只有深入到患者的家庭、熟悉了解患者的实际情况，才会有意想不到的发现，才能找到解决问题的办法。这应该就是家庭医生存在的价值和意义。”汪辉如是说。

作为丰县王沟镇单楼卫生院的全科医生，孙绪峰的名字在当地可谓响当当。从2010年起，孙绪峰就开始摸索家庭医生签约服务模式，多年来，他和团队深入村组、学校、社区、田间地头，开展健康教育讲座160余场，受益人群1万余人次。开展入户上门随访4000余人次，为老年人进行健康体检1.5万人次。

截至目前，“孙绪峰爱心团队”已与89户106名建档立卡低收入患者家庭中高血压患者进行家庭医生签约，共免费发放价值6000元的高血压治疗药品。孙绪峰创新采用的“个体化阶梯式小剂量药物联合”特色诊疗法得到了广大患者的认可和好评，不管走进哪个村子，村民们都会像亲人一样同他亲切地打招呼……

■相关链接

关于家庭医生签约服务

你还需要知道这些

哪些人可以签约？

辖区内的所有居民均可签约。其中，老年人、孕产妇、儿童、残疾人、低收入及低保人口，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等10类重点人群优先签约。

怎样签约？

凭医保卡或身份证，到辖区乡镇卫生院或社区卫生服务中心的门诊、预防保健部门、康复治疗部门、健康管理中心，选择你信任的家庭医生团队进行签约。

签约后能享受哪些服务？

签约后，家庭医生团队提供的服务项目包括：基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、长期处方服务等。

签约需要付费吗？

签约服务可以选择免费服务包，也可以根据自己的需要选取收费服务包，享受更多的个性化医疗保健服务（具体详询所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心）。