中国江苏网讯 为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，南通市通州区以“人工智能+医保基金监管”为核心抓手，全面构建起覆盖事前、事中、事后全链条的智能化监管体系。通过技术赋能，南通市通州区正推动医保基金监管从传统的人力稽核向精准高效的数字治理转型，切实守护好人民群众的“看病钱”与“救命钱”。

长期以来，医保基金监管面临着点多、面广、专业性强的挑战。通州区主动破题，利用大数据分析与智能算法，建立起一套事前智能预警平台。该平台深度整合参保人员就医轨迹、定点医药机构诊疗行为及药品耗材采购等多维数据，针对过度诊疗、重复收费等高频风险点建立分级预警模型。一旦系统监测到疑似违规行为，即刻自动标注并推送预警信息，将风险隐患化解在萌芽状态。据统计，该平台已累计生成违规提醒2.5万余条，核实整改率逾98%，通过前端干预成功避免医保基金损失超300万元，实现了监管关口的前移。

在强化事前预防的同时，通州区依托江苏省医保智能监管整体布局，对现有监管系统进行了深度迭代升级。新系统构建了涵盖住院、门诊、药店及异地就医的全场景监控矩阵，能够自动甄别超“适应症”用药、分解收费等隐蔽性违规行为。这一“数字引擎”的激活，大幅提升了线索筛查的精准度与效率。今年以来，智能监管系统累计筛查疑似违规数据3.2万条，承担了近八成的初筛工作量，助力区医保局追回及拒付违规费用200余万元，有效破解了基层监管力量不足的难题。

为进一步压实定点医药机构的主体责任，通州区全面推进实时监控网络建设，实现了对辖区内基层医疗机构、零售药店及村卫生室的监管全覆盖。通过在结算、诊疗等关键区域部署400余台高清监控设备，监管部门构建起可回溯、不可篡改的“视觉档案”。这套系统不仅实现了对诊疗全过程的实时监督，更形成了“实时监控—异常预警—快速核查—闭环处置”的严密链条。数据显示，随着技防手段的全面铺开，通州区定点医药机构违规行为发生率同比下降42%，行业自律意识显著增强。

下一步，通州区将持续深化医保智能监管体系建设，推动技术创新与制度完善深度融合，加快构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效治理机制，以数字化改革成果提升医保治理现代化水平，不断增强人民群众在医疗保障领域的获得感与安全感。（曹宇锋）