中国江苏网讯  在扎实推进健康中国建设中，如何管理好数量庞大的慢性病患者，是基层医改的“必答题”。在江苏东海县，一场依托“数智赋能”与“医共体”深度融合的慢病管理变革正在悄然发生。从“人员跑路”到“数据跑路”，从“治已病”到“防未病”，东海县正为全县4万余名慢病患者编织一张有温度、有力度的健康守护网。

“掌上”轻点，打破壁垒的“数字温度”

“以前测完血压，我得专门跑一趟村卫生室去登记，有时候刮风下雨就不想去了。现在好了，手机一点就上传了，县里的医生也能看到，这心里踏实多了！”68岁的王大爷是青湖镇的一位“老糖友”，提起现在的管理方式，他黝黑的脸上堆满了笑容。

王大爷口中的“省心”，得益于东海县医共体慢（专）病管理智慧平台的全面上线。在东海县，慢病管理不再受限于纸质档案的滞后与不便。居民只需关注“东海县人民医院”公众号，进入慢病管理居民端，就能一键绑定档案。这种“适老化”的设计，让即使不精通智能手机的老人也能轻松上手，真正跨越了“数字鸿沟”。

数字赋能的核心，在于打破信息孤岛。这个平台不仅是数据的“收纳盒”，更是健康的“预警器”。它构建了“建档—监测—随访—诊疗—转诊”的全流程闭环。当68岁的糖尿病患者王大爷在家测出血糖值，数据即刻同步至医共体后台；当系统识别到异常指标，预警响应时间缩短至30分钟内，家庭医生随即介入。

冰冷的数字背后是火热的民生温度。目前，该平台已按高血压、糖尿病等6大病种规范化管理41947名患者，随访完成率飙升至98%。这种从“被动治疗”向“主动预防”的转变，大幅降低了并发症的发生风险，让“数据多跑路”的承诺变成了“群众少跑腿”的现实。

“大篷车”驰骋，三级联动的“服务深度”

如果说线上平台是“云端”的支撑，那么穿行在田间的“党员医疗大篷车”则是东海县慢病管理最坚实的“地面”触角。

“不用总往县城跑，村医定期上门，镇里医生指导用药，县里专家还能随时会诊。这种‘组团’式的服务，让我心里特别有底。”牛山街道的慢病患者李女士道出了许多受益者的心声。这正是东海县依托医共体构建的县、乡、村三级慢性病服务网的生动写照。

在这个体系中，县级中心负责统筹与疑难诊疗，乡镇分中心承担日常随访与枢纽转诊，村卫生室则夯实网底，负责筛查与宣教。为了让这张网“密不透风”，东海县人民医院的“党员医疗大篷车”已坚持跑了12年，累计服务20.3万人次。

在东海县人民医院副院长周洪梅的电脑里，记录着无数这样的健康故事。桑庄村村民桑明科，一位有30年糖尿病史的老人，曾因血糖失控反复住院。如今，通过“大篷车”团队的每月上门监测、饮食运动干预，他的病情得到了稳定控制。

“我们不仅仅是看病，更是要教给老百姓怎么活得更健康。”周洪梅介绍，这辆“大篷车”不仅是移动的医院，更是科普的阵地，甚至将服务延伸至儿童健康筛查，去年已为800余名农村儿童完成生长发育评估。

医防融合，打造慢病管理的“东海标准”

东海县的探索并未止步于技术手段的更新，更在于体制机制的重构。

作为国家慢性病综合防控示范区，东海县深知，要管好4万多慢病患者，不能仅靠卫健部门“单打独斗”，必须实现“医”与“防”的深度融合。通过紧密型县域医共体建设，东海县正在打造一套可复制、可推广的“东海标准”。

这套标准的核心在于“通”与“同”。

“通”在数据。东海县正全力推进公共卫生系统、医院HIS系统、健康管理系统与慢病平台的深度对接，并积极对接省级平台。与之相配套的“心电一张网”项目也已全面铺开，实现了“基层检查、县级诊断”，让村卫生室的心电图能秒级传输到县医院专家眼前。

“同”在质控。通过明确的县乡村三级职责划分，强化培训指导，东海确保全县慢病管理“一盘棋”，力争在2026年底通过国家慢性病中心认证。

从“党员医疗大篷车”十三年如一日的坚守，到“指尖上的慢病管家”飞入寻常百姓家，东海县正在用数智化这把“钥匙”，打开医防融合的“锁”。在这里，慢病管理不再是冷冰冰的表格和指标，而是一个个被悉心照料的鲜活生命，是一段段充满人文关怀的健康旅程。

未来，东海县将继续深化这张“健康网”，让优质、高效、温暖的慢病服务触达每一位县域群众，为健康江苏乃至健康中国打造一个既有“数智硬度”又有“人文温度”的县域样板。（樊崇 陈文敏）