中国江苏网12月16日淮安讯 今年以来，盱眙县医保局结合“我为群众办实事”实践活动，围绕解决好群众“急难愁盼”问题，出实招、办实事，强化医保基金监管，防范化解基金风险，在维护医保基金安全、建立考核机制、打造“互联网+监管”模式、加强医保管理等方面取得了显著成效，促进医疗保障工作高质量发展，不断提升参保群众获得感、幸福感。

一是突出联管共抓，聚力聚合监管。联席会议制度成效明显。今年通过召开联席会议，先后出台了医保局与公安局案件移送制度，医保局与法院“医法联动”制度，签订了“合作备忘录”，医保局与县纪委监委建立案件移送制度，与卫健委、市场局建立违规案件通报制度，建立重大疑难案件会商会办制度等，今年共召开会商会办会议15余次。专家联盟制度有力有序。充分发挥市级38名医疗专家库作用，组织开展4次对全县6000余份涉嫌违规医保病人病案进行审核检查，并对相关违规问题进行现场检查，聘请一名高级医疗专家常驻该局，从事医保基金监管工作。社会联防制度创新出彩。全面落实欺诈骗保举报奖励制度，公开举报电话，畅通举报途径，创新建立“互联网+”举报平台，实施违规现象“随手拍”、群众监督“微奖励”，形成全面宣传发动、全员引导推动、全体监督联动体系，共受理查处37起举报案件，发放举报奖金5000余元。

二是聚焦联办共推，建立长效机制。“共管联办”机制完善。不断深化与商保机构的合作机制，充分发挥派驻人员的专业监管优势，全程参与基金监管工作。对全县209家定点医药机构实现现场检查全覆盖，调查处理外伤4256起，拒付832起计900余万元。第三方专业力量继续发力。通过竞争择优，严格规范程序，选定社会第三方力量会计师事务所助力监管，优化签订合作协议，共查实违规单位37家次，累计追回违规医保基金575余万元。引入律师事务所助力监管，先后为该局提供22余次法律咨询服务，提出法律意见。智能监控信息平台功能彰显。不断优化智能监控工作流程，明确工作人员职责，建立环节更加畅通有效的工作机制。今年以来审核智能监控系统推送疑点线索近20000条，核实违规线索5000余条，追回违规基金近100万元。完成纪委交办的预警疑点，共处理三级预警99条，二级预警213条，一级预警397条。

三是推进联合奖惩，全面提升质效。信用管理出击出新。开展诚信医保医师评选活动，评选10名同志为“十佳诚信医保医师”，弘扬了医保医师遵规守纪、履职尽责的向上精神。严格执行医保医师积分管理制度，其中4人被暂停医保医师资格。信息共享走深走实。与公安部门建立外伤和第三方责任违规享受医保待遇定期筛查机制，共向公安部门移送涉嫌欺诈骗保案件4起。落实医保局与纪委监委案件移送制度，共向纪委监委移送案件9起，完成纪委监委交办案件4起。与市场局、卫健委建立违规单位案件信息实时共享机制，向卫健委移送案件15起，并查处市场局向该局移送案件3起。联合检察院对1家违规情节严重的定点医疗机构进行处理，暂停医保服务资格。

四是突出控费核心，强化内控制度。促进医疗机构内控常态化。将定点医疗机构内控机制制度建设列为医保监督检查清单，共发现此类问题10家，已责令整改违规行为。督促定点医药机构贯彻落实内控机制要求，提高质效，并进行长效监督检查。推动经办机构内控制度化。建立住院病历全面核查制度，规范审核流程，明确职责分工，实现对基层医疗机构病案稽核全覆盖，今年累计查处违规2500人次，金额85万余元。建立大额医疗费用核查制度，对住院费用金额超2万元的票据抽查核实292人次。建立对定点医疗机构病案复评审制度，围绕重点科室、重点病种、重点人群，全面筛查疑点线索，共追回医保基金230万元。（殷志强）