中国江苏网6月25日镇江讯（孙德圣 彭忠 朱政）异地就医联网结算让参保者跨地区就医时，用数据“跑腿”结算代替了传统人力跑腿报销,免去了参保者报销时来回往返的费时耗力，提升了医保报销服务水平。自2017年4月，句容市医保中心在江苏省医保中心和镇江市医保中心的统一部署下，经过大量测试后成功对接异地就医省结算平台，开始受理异地就医业务。截止目前，已成功受理本地参保者异地就医联网结算业务538人，经办结算6116笔。接收外地异地就医参保者1432人，经办结算27156笔。

　　信息“搭桥”，成效初显

　　通过在经办过程中梳理工作疑难，业务经办不断提升完善，并在异地就医覆盖面、经办系统成熟度、宁镇扬区域结算上取得了成效。

　　一、异地就医覆盖面广

　　1、省内就医“网络式”覆盖

　　自去年10月，句容异地联网结算已成功实现省内异地就医二级及以上医院的全面放开。参保者可以在省内长住地任意选择两家二级及以上公立医院作为定点刷卡医院，省内异地就医基本实现了网络式覆盖。

　　2、跨省就医“追踪式”试行

　　目前，根据国家统一部署，跨省住院异地就医也在试运行阶段。医保中心通过对业务办理者追踪式测试获取业务办理结果。日前，一例我市参保人于北京定点中国人民解放军总医院异地刷卡的业务，通过该参保人测试反馈已经能于该医院读取社保卡信息。

　　二、经办系统日益完善

　　1、信息系统查漏补缺

　　经办初期的人员信息合并、医院动态库硬件设施更新、镇江大市内人员信息手工接收等信息问题已得到有效处理。同时，信息系统运行稳定，断网重启现象亦得到有效遏制。信息系统在经办中及时修补漏洞，升级服务。

　　2、问题反馈即时办结

　　由于异地就医涉及信息节点较多，遇到刷卡信息中断常需要跨地区多方联动协调。为提升服务质量，避免参保者来回奔波。每张业务单据都留有咨询处理电话，参保者异地就医刷卡出现问题可以通过电话及时有效沟通。同时，对刷卡人员信息、刷卡报错代码和情况详细登记，并及时反馈给相关工程师进行信息排查，受理后三个工作日内进行有效回复。目前，已有27例问题反馈信息得到妥善处理和回复。

　　三、宁镇扬区域结算凸显

　　截至目前，我市成功接收本地参保者宁镇扬异地就医459人，经办结算5282笔，其中去南京就医387人，结算4423笔。接受宁镇扬参保者1383人，经办结算26644笔，其中接收镇江市参保人1359人，结算26547笔。根据比对，句容宁镇扬业务经办占据总业务量93%。该业务有效增进了宁镇扬医疗一体化进程，为区域人员流动提供医保有力支撑。

　　实时“把脉”，疑难并存

　　在取得成效的同时，医保中心为提升业务智能化和服务水平，认真梳理业务疑难，发现在信息系统、结算经办等方面仍有一些问题需要“对症下药”。

　　一、信息平台对接困难

　　1、参保信息匹配和转接尚有漏洞

　　一是数据库参数标准差异导致结算信息不能反馈。今年4月，我市一名退休职工在扬州苏北人民医院住院进行异地结算时，我市医保成功接收到结算数据，但是该医院却无法获取反馈数据的情况。与扬州医保中心经办人员沟通后初步确定两地信息参数标准不一致，导致信息反馈失败。二是参保者多地参保使信息转接出现困难。其中包括异地就医人员关系转移外地，但就医地有已有人员信息所以无法办理；参保职工异地就医由于就医地有城乡居民参保信息无法接收；参保职工在就医地有断缴的职工医保账户导致人员信息无法接收。

　　2、跨市对接端口不能自动下载人员信息

　　由于医保中心与上级部门的信息联网端口限制，系统仍无法自动下载跨地级市办理业务的人员信息，人员信息的输出和录入仍需要人工操作。这使得大市外参保者到本市就诊的联网结算人员必须来医保中心柜台办理信息下载，确认相关信息。这制约了业务经办智能化提升。

　　二、结算经办需多方协调

　　1、报销目录不匹配

　　由于各市多年来对目录有调整更新权限，目录库内容繁杂，明细条目众多，有很多项目无法与就医地的目录匹配，特别是进入医保的各医院自制药目录，结算过程中难以匹配。

　　2、结算情况异地查询困难

　　异地就医业务结办时，参保患者需要异地查询账户余额及相关结算明细。而异地刷卡结算清单上很少有详细的报销明细，不方便参保者直观了解报销情况。而核对异地报销目录匹配情况通常要耗费大量时间。目前，每日约2人次异地就医人员咨询账户余额等信息。

　　抬头“探路”，业务深化

　　作为新生业务，我市异地就医工作虽然取得了阶段性成效，但相较全面实现跨省市异地就医的长远目标仍有很大发展空间。为进一步简化手续，扩大覆盖面，丰富业务内容，医保中心将从以下几个方面进行业务深化。

　　一、简化业务受理流程

　　目前，异地就医受理需携带材料至指定窗口填写业务申请单。接下来在异地就医系统完善的基础上，可尝试免填写申请单模式。只需携材料证件口头申请，在业务告知书上签字，避免了很多退休随子女居住的老年人填写纸质申请单的繁琐。同时，可尝试将异地就医业务经办纳入人社标准化试点范围，转变为综合业务一站式经办。

　　二、开通转诊刷卡就医

　　现在的异地就医业务针对长住外地人群。医保中心考虑扩大业务人群覆盖面。在现有业务基础上制定新的转诊办法，同时利用人社APP等载体媒介，启动转院参保者异地就医联网结算业务经办。根据实际情况，先开放宁镇扬等地十余家定点医院，随着业务完善逐渐向省内三级医院全面放开。

　　三、推进跨省业务经办

　　跨省住院结算业务经办中的难点。由于跨省信息传输涉及到的信息节点较多，相教于省内业务更为复杂。同时，各省市经办进度不一，报销目录不一、数据参数不一导致推进过程中阻力较大。但是，为有效推进该业务，医保中心将着重进行业务梳理，积极与上级部门对接，争取实现业务阶段性突破。

　　四、加大异地就医监管

　　异地联网结算的监管尚处于探索期。异地监管模式、监管手段、监管职责尚不明确。由于异地就医点多面广，跨地区稽核耗时耗力，亦达不到效果。医保中心考虑在全省率先利用引入智能监控加强结算数据监管，填补监管空白。

　　五、完善信息系统设置

　　提升信息系统操作平台，尽量避免参数不匹配和端口信息手工下载。跨市乃至跨省的多地参保的情形导致其信息转接冲突，需要进一步进行界定，在不转移参保关系的情形下，设置转接功能。建议上级部门异地联网结算时能附报销明细或者在发票上增加详细报销明细，让异地就医人员能及时了解自己的账户情况。