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盐城5月起调整居民大病保险政策 提高报销比例
2019-04-25 09:12:00  来源:盐城晚报  
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  记者从盐城市医疗保障局获悉,为进一步增强职工和城乡居民大病保险保障能力,提高重特大疾病保障水平,更有效地实施医保精准扶贫,减少因病致贫、因病返贫现象的发生,近日,市医疗保障局会同市财政局制定出台了《关于调整职工和城乡居民大病保险政策的通知》,从5月1日起,我市对职工和城乡居民大病保险政策进行调整。

  调整后,职工大病保险筹资标准提高到60元/人年,分别从统筹基金、个人医疗账户中每人每年提取48元、12元。城乡居民大病保险筹资标准提高到70元/人年,从城乡居民医疗保险基金中提取。

  保险筹资标准调整外,报销比例同步也作了调整。今年的大病保险保持2018年的1.4万元(困难人员0.7万元)起付线不变,实行分段按比例报销,起付线至10万元(含),报销60%;10万元以上至20万元(含),报销70%;20万元以上,报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

  参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的医疗费用,经医疗保险报销后,除自费费用以外的个人自付医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险给予保障。

  个人自付医疗费用是指在实际发生的医疗费用中,属基本医疗保险支付范围,并按照政策规定应由个人部分支付的费用。包括基本医疗保险按比例报销后由个人负担的费用;乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施由个人先自付的费用;职工医保特殊病种门诊医疗超过年度最高报销限额的政策范围内费用;超过年度最高报销限额的政策范围内费用;医疗保险报销起付线以下的费用。

  自费费用是指在实际发生的医疗费用中,按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。包括基本医疗保险药品目录范围以外的药品费用;基本医疗保险统筹基金不予支付的诊疗服务项目费用;特殊医用材料超过年度限额、住院床位费超过规定标准的费用;医疗保险不予报销期间发生的费用。

  例一:亭湖区参保职工李女士,因宫颈癌在市一院治疗,医疗总费用153000元,其中政策范围内医疗费用142290元,自费医疗费用10710元。医疗保险统筹支付115540元,个人自付26750元(乙类项目个人先自付17075元、按比例报销个人承担8875元、住院起付线800元),报销比例达81.2%。大病保险补偿7650元〔(26750-14000)×60%〕,医疗保险加大病保险总体报销比例达86.58%。按原政策,大病保险补偿3414元〔(17075×70%+8875-14000)×50%〕,医疗保险加大病保险总体报销比例达83.6%。政策调整后,多报销4236元,报销比例提高2.98个百分点。

  例二:滨海县参保居民王先生,为建档立卡低收入人员,因脑出血在滨海县人民医院住院治疗,医疗总费用90800元,其中政策范围内医疗费用84444元,自费医疗费用6356元。医疗保险统筹支付59195元,个人自付25249元(乙类项目个人先自付10133元、按比例报销个人承担14616元、住院起付线500元),报销比例达70.1%。大病保险补偿12774元〔(25249-7000)×70%〕,医疗保险加大病保险总体报销比例达85.23%。按原政策,大病保险补偿8090元〔(10133×70%+14616-7000)×55%〕,医疗保险加大病保险总体报销比例达79.68%。政策调整后,多报销4684元,报销比例提高5.55个百分点。

  记者 姜琰 唐承兵

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责编:韩震霞 崔欣
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