徐州市医保局、财政局、卫健委三部门日前联合印发了《关于调整全市职工医疗保险待遇标准的通知》，明年起徐州市职工医疗保险政策将进行重大调整。

此次调整的主要内容是什么？调整的原因是什么？调整后会有哪些影响？带着这些问题，记者采访了徐州市医保局相关负责人。

记者 晏菲

缴费低了、待遇高了

此次政策调整一大亮点是调减职工医保个人账户。遵照省政府文件规定的个人账户的划入办法和时间安排，2023年1月1日起，在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于提高参保人员门诊待遇。

在调减个人账户的同时，提高了门诊和门特的待遇水平。将参保人员符合规定的政策范围内门诊费用，全部纳入普通门诊统筹基金支付范围，门诊统筹起付标准从1500元降低为700元（退休人员减半执行），将一个统筹年度内基金支付限额1200元提高为政策范围内医疗费用7000元，参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，报销比例分别从70%提高到75%、60%提高到65%、50%提高到60%，退休人员在此基础上再提高10个百分点。执行省医保局统一确定的门特病种，徐州市门特病种将从5类10种提升至8类20种，同时取消按病种限额支付的办法，门特和住院共用年度支付限额，放开门特病人在A级药店购药报销渠道。

职工大病保险筹资标准为每人每年140元（单位和个人分别承担70元，灵活就业和退休人员由个人缴纳），单位不再承担退休人员缴费义务。调整后，在职职工个人缴费每年减少66元，企业减少30元。待遇上，年起付标准从1.9万元下调为1.6万元，报销比例较原职工补充医疗保险和居民大病保险提高10个百分点。

按照国家和省待遇清单的要求，将徐州市职工医保目前设置的基本医保、大额医疗费用补助、补充医疗保险、医疗救助等四个层次，归并为基本医保、大病保险、医疗救助等三个层次。按照国家和省待遇清单的要求，将徐州市门诊和住院支付限额概念的含义由“统筹基金支付限额”调整为“政策范围内医疗费用限额”。同一统筹年度内，原统筹基金最高支付限额28万元调整为政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）最高支付限额40万元。

个人账户家庭共济

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等的个人缴费和购买符合条件的商业健康保险，可以支付副主任医师、主任医师（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）门诊诊察费超出普通门诊诊察费的部分，副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）超出普通门诊中医辩证论治费的部分；本人家庭医生签约服务费的个人自付部分。

主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区医保公共服务平台及医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

提升医疗服务可及性

徐州市医保局相关负责人称，此次调整职工医疗保险相关政策，进一步健全门诊共济保障机制，一是国家和省对门诊共济保障办法提出了明确要求。二是落实上级部门待遇清单制度的必然举措。

此次政策调整还是适应医药产业发展、提升门诊保障水平的现实需要。徐州市职工医保制度从2000年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病的诊察及药品的费用支出。随着社会经济发展和科技水平的提高，出现了大量可以在门诊使用的高值药品，个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性逐步凸显。因此，国家和省决定通过腾笼换鸟，调减个人账户规模，将普通门诊费用更多纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性。

此次调整还是统筹考虑落实应对人口老龄化的战略需要。面对日益严重的人口老龄化问题，徐州市通过实施门诊共济保障机制改革，采取积极措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜。二是针对老年人慢性病、特殊病发生率比较高的情况，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。三是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。

门诊统筹起付标准

从1500元降低为700元（退休人员减半执行）

一、二、三级医疗机构门诊

报销比例分别从70%提高到75%、60%提高到65%、50%提高到60%，退休人员在此基础上再提高10个百分点

门特病种

从5类10种提升至8类20种

放开门特病人在A级药店购药报销渠道

职工大病保险筹资标准

每人每年140元（单位和个人分别承担70元，灵活就业和退休人员由个人缴纳），单位不再承担退休人员缴费义务

调整后

在职职工个人缴费每年减少66元，企业减少30元

个人账户资金

可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用