中国江苏网11月20日徐州讯（记者 张扬 通讯员 赵韡）党史学习教育开展以来，徐州市医疗保障局始终把学习党的理论和先进典型作为淬炼党员干部思想觉悟和党性修养的“热源”，持续提升我为群众办实事的内生动能，着力解决参保群众“急难愁盼”问题，努力开创医保事业高质量发展的新局面。

在发展变化中加强学习研究

在5G网络、人工智能、物联网、区块链、大数据分析等前沿科技应用日渐成熟的时代，群众对生活的便捷度有了更高的要求。徐州医保主动加强对新技术的学习和应用，通过对大数据分析在医保基金管理的方面的深入学习研究，相继开发出“药品进销存管理系统”“云视频监控管理系统”“医疗服务数据挖掘系统”“高值药品管理系统”“生物识别实名就医认证系统”“OCR单据管理系统”“远程住院核查系统”“移动稽核系统”八大智能监管系统和“DRG综合监管平台”，构建了一套具有本地特色的“8系统+1平台”医保智能管理体系。

系统启用以来，累计向定点机构推送提醒疑点7.5万次，处理定点机构3500余家次，暂停医保服务协议30家，解除医保服务协议32家，行政处罚9家；处理参保人员违规行为73例，移交司法部门38人；查实违规费用1.88亿元，违约金0.82亿元，作出行政罚款13万元。在增强医保基金监管效能的同时，倒逼医药机构提升管理水平、改善服务质量。在国家医保智能监控示范点建设终期评估中，徐州市被评定为“优秀”等次，受到国家医保局领导和评审专家的一致好评。

在实事求是中真抓实干

2015年10月，国家组织开展了首批药品价格谈判试点工作。六年来，数百种高值药品被纳入医保目录，价格有了明显下降。但如何让参保群众真正享受到国家谈判药品带来的红利，一直是徐州医保人心心念念的问题。为了让老百姓用得上、用得起国家谈判药品，徐州市医保局经过深入调研和分析，将58种药品纳入抗肿瘤专项用药保障机制范围，对51种适于门诊治疗、使用周期较长、年度（疗程）费用较高的药品实行门诊按病种付费，将阿卡波糖等55种药品列入医保门诊慢性病补助范围。创新运用“高值药品管理系统”，采取定点医院和定点药店“双通道”用药管理的方式，让高值药品买得到，可报销。

截至2021年上半年，全市享受国谈药医保待遇2.55万人次，发生药品费用10.19亿元，医保基金支出7.19亿元，报销比例达70.53%。2021年5月10日，国家医疗保障局、国家卫生健康委联合召开新闻发布会，发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。在省医保局的推荐下，该局黄广振局长作为全国地级市唯一代表应邀参加，介绍谈判药品“双通道”管理的“徐州经验”。

在为民需求中攻坚克难

目前，商业健康保险发展不足，成为制约多层次医疗保障体系建设的一块短板，重病患者医保报销后的高额支出仍是因病致贫、因病返贫的主要因素。为了减轻重病患者的负担，徐州市医保局主导设计了“惠徐保”，投保不限年龄和既往病史，旨在通过低利润的商业化运行，以较少的支出，解决群众在就医过程中医保报销外的费用负担，产品一经上线，便引起徐州本地群众的高度关注和一致好评，106万群众主动参保，投保率为11%。

经过初审理算，截至目前，全市受理申报理赔案件11864件，达到实际赔付金额的预赔付案件3292件，总预赔付金额为2253万元，件均赔付6844元。其中，最大单件赔付额14.15万元，恶性肿瘤、白血病等重大疾病的患者得到了充分治疗，获得理赔的患者医疗费用负担平均降低36.71%。“惠徐保”的成功运行标志着徐州市多层次医疗保障体系的进一步完善，为减少因病致贫、因病返贫提供了有力支撑。2021年10月，徐州市医保局业务处室被评为“全省脱贫攻坚和对口支援合作先进集体”。

在改革浪潮中创新发展

2019年12月，徐州市成立了全国地级市首家医疗保障基金监督检查所，将医保监督检查由“个案打击”升级为“集成式”管理，综合治理水平和治理能力迈上新台阶。同时，为了加强源头治理，徐州市医保局积极探索医保支付方式改革。目前，按病种收付费国家赋码病种达542种，结算标准1517个，实施医院达到403家。初步形成了具有徐州特色的总额预算下按病种收付费与DRG-PPS相结合的复合付费方式。 在精准监管和支付方式改革的双重作用下，“看病贵”的问题得到一定程度缓解，过度检查、过度用药、串换药品等现象显著减少，住院总费用增幅、次均费用、参保人员医疗费用负担均出现明显下降。该市职工医保、居民医保2020年医疗费用总额分别较上年度下降10.55和14.63个百分点。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别提高3.06和1.73个百分点。

“江山就是人民，人民就是江山”。徐州市医保局将以更加坚定的政治立场、更加认真的学习态度、更加负责的工作精神、更加务实的工作作风，以实际行动诠释“以人民为中心”的深刻时代内涵，坚守初心为民办实事，乘势而上努力开新局。