记者 徐瑶 通讯员 董龙江
主动脉夹层是心血管疾病的急危重症，发病急骤，进展迅速，极其凶险，一旦夹层破裂，生命危在旦夕。近半年来，泰州市人民医院成功为8名主动脉夹层患者开展手术，其中6例为介入治疗，2例为体外循环直视下开胸手术。术后，患者均恢复良好。近日，该院血管外科主任戴翔与心脏外科主任袁茂昆分享了他们遇到主动脉夹层后化险为夷的经历。
它叫主动脉夹层，48小时致死率超50%
市人医专家让它无处遁逃，半年抢救8名患者
支架封堵主动脉内膜破口
微创介入巧“拆弹”
前不久，69岁的王先生在家中突发腹痛，持续4个小时没有明显缓解。当天下午，他的家人将其紧急送到泰州市人民医院急诊就诊。检查发现，患者的血压高达177/98毫米汞柱，胸腹部增强CT提示，可能是主动脉夹层B型。接诊医生询问病史后，得知王先生患有高血压5年，但一直没有规律用药，血压控制得不好。
在了解了主动脉夹层的凶险后，患者家属表明了想要尽早拆除“不定时炸弹”的想法。入院后，通过控制血压、镇痛、镇静对症治疗后，王先生的病情控制相对平稳。急性期过后，血管外科主任戴翔在车星医生和李才营医生的配合下，为其进行了全麻下胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术。通过腹股沟小切口，医生在DSA定位下释放覆膜支架，成功封堵了降主动脉内膜破口，两小时后手术顺利完成。通过微创治疗，血液不会进入假腔，假腔也不会在压力下变大而破裂。术后，王先生恢复良好，一周后出院。
近半年来，泰州市人民医院血管外科已成功为6例主动脉夹层B型患者成功开展了介入治疗，患者均恢复良好。其中，有的患者是在检查时意外发现该病，极其幸运。73岁的李奶奶因右上腹间歇性疼痛3天在高港住院，B超检查提示为胆囊炎，后来李奶奶的家属将其带到泰州市人民医院，检查时意外发现腹主动脉下段局限性夹层，介入手术后一周出院。58岁的周先生原计划做个下颚手术，术前常规检查意外发现主动脉夹层B型，且夹层破裂风险较高，通过微创介入手术成功将体内的“不定时炸弹”安全解除。
“释放覆膜支架时要求定位精准，避免覆盖内脏器血管、头相血管以及脊髓动脉，在操作上具有一定的难度。”戴翔说，内膜破裂处位于降主动脉，在医学上属主动脉夹层B型。夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉包括腹主动脉，不累及升主动脉，这种情况下可以通过微创介入手术进行主动脉腔内修复手术。这也是目前治疗主动脉夹层B型，降低患者病死率和致残率，改善预后的首选治疗方法。
壮小伙突发疾病命悬一线
高难度开胸术挽回性命
除了主动脉夹层B型外，今年泰州市人民医院还为2例主动脉夹层A型患者成功开展了手术。与B型不同的是，A型患者的手术需在体外循环下进行，手术难度大、创伤大，对医生技术要求高。
今年6月，30岁的柳先生上班时突然胸口撕裂般疼痛，公司同事原打算将其送回家休息，没想到中途柳先生的疼痛症状越来越严重，满头大汗，同事赶紧将其送往泰州市人民医院急救。
接诊医生为其测量血压后发现其收缩压高达180毫米汞柱，胸部增强CT显示为主动脉夹层A型，且夹层已经从升主动脉一直剥离到腹主动脉，血管随时可能破裂，情况十分危急，必须尽快手术治疗。此前泰州尚未开展过这类手术，泰州市人民医院院长朱莉果断决定，转运风险大，就地手术最为理想。
第二天上午，心脏外科主任袁茂昆与麻醉科、ICU、胸心外科等科室专家进行了术前讨论。最终，大家一致认为，应当尽早手术，手术采取体外循环直视下开展，取胸骨正中切入口，进行主动脉弓部置换术和降主动脉支架植入术。由于是泰州首例，袁茂昆主任邀请了南京鼓楼医院王东进教授共同手术。
术中，医生探查发现，主动脉夹层开口近降主动脉小弯侧，夹层累及升主动脉及降主动脉，情况特殊且复杂。袁茂昆、王东进两位专家在深低温停循环下，切除部分升主动脉和弓部病变主动脉，植入降主动脉覆膜支架，将破损的主动脉替换为28毫米的人工血管，完成主动脉远端及近端缝合。经过6个小时，手术顺利完成。
“手术犹如刀锋上的舞蹈，稍有差池都将造成严重的后果，尤其人工血管吻合必须小心谨慎，以免血管再次撕裂而出血。”袁茂昆介绍，此外，患者术后康复历经波折，术后曾出现高热、胸闷、气急、血氧饱和下降、偏瘫、失语等情况，病情十分危急。根据患者病情变化，朱莉院长实时指导抢救，最终确定继续进行有效抗感染治疗，解除脑血管痉挛，适当脱水，促进脑神经功能恢复。为改善患者的呼吸困难，医护人员将无创机械通气改为有创机械通气，提高氧气流量，同时控制血压，维护心功能，确保器官供血充盈。
经过医护人员五天五夜的共同努力，患者柳先生的生命体征慢慢平稳。目前，柳先生恢复良好，已经回归正常生活和工作。袁茂昆表示，引起柳先生主动脉夹层的原因，可能与其不规律的生活方式有关，此外患者此前也未曾重视自身血压问题。
此外，还有一例是在接受心脏瓣膜手术过程中，被医生发现为主动脉夹层A型，后一并手术解除风险。
主动脉夹层越来越年轻化
高血压、动脉粥样硬化是诱因
据介绍，近年来主动脉夹层有年轻化的趋势，主动脉夹层A型累及升主动脉，一旦发病，48小时内的平均死亡率超过50%，患者随时可能因为血管破裂而亡，极其凶险。
“主动脉由三层结构构成，包括内膜、中层弹力层和外膜。在健康的状态下，主动脉三层结构是贴合在一起的。而某些原因导致动脉内膜发生撕裂，就会形成凶险的主动脉夹层。”袁茂昆说，如果主动脉内膜出现了破损，血液就会通过破口灌注到主动脉中外膜交界处，导致血管的中层和外膜分离，并形成一个假腔，一旦外膜破裂，假腔内的血液会一泻千里，患者会迅速出现大出血导致死亡，抢救成功率极低。
近半年来，泰州市人民医院共接诊了十多例主动脉夹层，除了8例接受手术抢救的患者外，也有一部分患者是主动脉壁间血肿（不典型夹层），因找不到明确破口或破口较小而采取保守治疗。
戴翔介绍，主动脉夹层形成的诱因包括：高血压、动脉粥样硬化、结缔组织病、先天性心血管病、外伤、不良生活习惯等。其中，高血压和动脉粥样硬化是导致主动脉夹层形成最常见的原因。有研究显示，发生主动脉夹层破裂的患者，约有70%伴有高血压疾病。其主要原因在于，慢性高血压使主动脉管壁变得僵硬，血液在血管内流动时，对血管壁产生的撞击力增加，使得血管壁的中层结构被破坏，从而容易形成夹层。动脉粥样硬化也是因为影响血管壁内膜，致使血管壁钙化、僵直，最终导致了夹层的发生。此外，一部分患者会在CT检查后发现自己存在主动脉溃疡，如果溃疡的大小和深度达到穿透性溃疡，也需要采取预防措施，通过介入治疗植入支架封堵溃疡。
“一旦明确患者为主动脉夹层B型后，早期治疗很重要，应采取‘控制血压、镇痛、镇静’治疗，让患者处于相对稳定的状态。防止患者因疼痛剧烈，血压升高，导致破口越撕越大，从而使得病情进展迅速。”戴翔说。
袁茂昆表示，先天性血管质量下降者，如马凡氏综合征、大动脉炎等患者也容易发病。不良的生活习惯、饮食方式等，同样会增加主动脉夹层发生的风险。因此，日常生活中要提高警惕，定期体检，及时发现高血压病情，严格遵从医嘱控制血压，规律生活，保持良好的作息时间，戒烟少酒，避免高盐、高胆固醇饮食。
