67岁的倪大叔因骨癌做了手术后，行动不便，如何赴医院换药成为了困扰他的一大难题。倪大叔的家庭医生团队得知后，每日赶至他的家中，为他清洗伤口、上药消毒。近年来，姑苏区全面推行家庭医生签约管理服务，强化基层首诊和分级诊疗服务，截至去年年底，该区36.89%的常住居民有了自己的家庭医生。姑苏区家庭医生如何做细做实，走出“签而不约”的形式主义。昨日，记者进行了采访。

　　点单式签约、平台化服务

　　三成居民有了自己的家庭医生

　　闲暇之余，家住金塘新村20幢的陆阿姨又多了一个爱好——查阅自己的健康档案、记录自己的身体状况。每天早晨一起床，她便开始记录前一晚的睡眠状况、当日的饮食状况，甚至连心情状况也要记下。陆阿姨及时将这些信息反馈给她的家庭医生，从而让医生实时了解到自己的身体状况。

　　2018年3月，国家卫健委发布的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》提出，要把家庭医生工作“做实做细”，不再对签约服务率做出要求。近年来，姑苏区家庭医生服务以基层首诊式签约和居民自主“点单式”签约为重点，为签约居民提供基本公共卫生服务，并通过“互联网+”“物联网+”等信息化手段打造智能化健康管理平台，为居民提供一站式签约管理服务，实现对诊前、诊中、诊后各个环节的移动健康管理，提高用户医疗健康服务体验。

　　目前，姑苏区共组建全科团队107个，全面推行家庭医生签约管理服务，截至去年年底，姑苏区常住居民签约35.15万人，签约率为36.89%，其中80岁以上老年人签约率达85.46%。2018年度，姑苏区社区卫生门急诊人次数已达到309.06万人次，比去年同期增长3.8%。调查结果显示，签约居民服务满意度达90%。

　　825张家庭病床、15个服务点“上门送医”解决就诊痛点

　　何阿婆患高血压30多年，并有腔隙性脑梗塞、颈椎病、骨质疏松，今年86岁的她由于行动不便，时常为如何赴医院就诊而感到焦虑。三年前，阊门社区卫生服务中心与其签订协议建立了家庭病床。三年来，全科医生殷菊芳每周到老人的家中，为她量血压、听心肺，并通过居家心电图、检测生化指标等评估老人的健康状况，合理调整老人的日常用药，同时为老人做相关疾病的健康指导。

　　近年来，姑苏区社区卫生服务机构开展家庭病床服务，为确有需求的老人建立家庭病床，社区的全科医生定期到老人家中服务，2018年共建立家庭病床825张。同时，姑苏区15家社区卫生服务机构均与相应服务片区的敬老院、老年公寓进行“联姻”对接，全科医生团队定期走进养老机构，为老人建立健康档案，开展医疗、保健以及心理疏导服务，为入住老人提供“零距离、互动式”的医疗服务，解决这些老人就诊困难的痛点，

　　实现了医疗卫生服务从“坐堂行医”向“上门送医”转变。

　　组建药联体、建立药学门诊“1+1+1”模式指导患者用药

　　年过八旬的樊老伯患高血压20余年，与娄江社区卫生服务中心签订了家庭医生协议。近日，樊老伯的感冒症状总是不见好转，3月28日下午，由娄江社区卫生服务中心与苏大附一院临床药师组成的药师团队来到樊老伯家中，他们发现老人平日常服用补中益气丸，该药不宜与感冒药同时服用，因而影响到了感冒的治疗。

　　姑苏区社区卫生管理中心的工作人员告诉记者，2018年，姑苏区全面落实国家、省和苏州市深化医药卫生体制改革要求，在医联体的基础上建立“姑苏区药学服务联合体”，辖区内三级医院与社区卫生服务机构组成一个服务联合体。在此基础上，三级医院组建了一个“进社区医师(药学)专家团队”，形成了“1位老人+1个基层医师(药师)+1个三级医院专家(药师)”的“1+1+1”服务模式，深入社区帮扶带教，为老人、儿童、残疾人等特殊人群提供健康管理服务。目前，姑苏区4个社区卫生服务中心药房分别与1家三级医院药学部门结成1个“药联体”。而白塔社区卫生服务中心设立了药学咨询窗口，葑门社区卫生服务中心设立了试点药学门诊，为患者进行用药指导，深受患者的欢迎。

　　定期进修，拓展服务内容

　　患者可享受家门口的专业服务

　　重病患者出院后，仍需康复或护理服务，社区卫生服务机构承担了大多数的护理职责。三年前，家住朱家庄新村的俞爷爷脑梗出院后一直进食困难，由于担心因呛咳而造成肺部感染，需长期置胃管进行鼻饲。护理鼻饲病人是个技术活，朱家庄社区卫生服务站根据病人需求，定期派医务人员为老人置换胃管，三年多风雨无阻。

　　记者了解到，近年来姑苏区社区卫生服务机构定期派护理人员到三级医院进修培训，提升医疗服务水平。目前姑苏区社区卫生服务机构可为患者提供导尿、置胃管、注射、膀胱冲洗、换药、测量血糖血压、健康教育等服务。同时，通过中医技术的应用，该区也为老年人提供体质辨识、养生、健康知识讲座等中医服务，充分发挥中医药在“治未病”、疾病康复中的重要作用，患者在家门口也可以享受到专业的医疗服务。本报记者李静