作为全国医保基金监管方式创新试点城市，淮安市通过“共管联办”、纪委监委“嵌入式”监督、大数据三级预警等治理创新举措管好群众“看病钱”，受到国家医保局肯定。去年以来，全市处理违规定点医药机构2446家，查处医保违纪违法案件39起，问责追责82人。去年，淮安市在全省医保基金监管综合排名上位列榜首——

“如坐针毡！”淮安市医保局局长印亚琴至今记得去年1月10日自己赴省医保局参会时的窘态——2019年5月，国家医保局确定江苏4个设区市为全国医保基金监管3方面内容试点城市，其中，淮安是全省唯一全国医保基金监管方式创新试点城市，“那次会上，省医保局领导表扬了其它3个城市试点情况，对淮安则提出‘加快进度，不拖全省后腿’要求。”

“我一散会就返回淮安，向市局领导班子传达省局意见。大伙听后表示，背水一战，实现后来居上。如今，淮安医保基金监管创新已走在全省前列，得到国家医保局等方面肯定，首创的‘嵌入式’共同监督模式已推广到全国多地，成为防控医保基金‘跑冒滴漏’的利器。”6月底，印亚琴接受采访时说。

提升医保基金监管层级，市委、市政府首次明确市纪委监委对管“救命钱”部门跟进监督

2020年春节后淮安市委、市政府召开的首个专题会办会，就是市医保基金监管方式全国创新试点工作专题汇报会。2月11日召开的这个会议明确两条：一是抓住国家试点契机，打响淮安医保基金监管“国字号”创新品牌；二是市纪委监委全程监督，构建全市医保基金监管“集团军”。

时任淮安市市长陈之常（现任淮安市委书记）随后专门抽出一天，上午前往成立不久的市医保局调研，下午主持召开全市医疗社会保障会办会，明确市、县医保机构编制和管理问题，启动“智慧医保”市级数据中心规划，解决城区医保资金统筹缺口……为保质保量完成国家试点任务夯实基础。

“市委、市政府首次明确市纪委监委对医保基金跟进监管，对我们也是全新考验。”淮安市委常委、市纪委书记、市监委主任周凤琴分析说，欠发达地区医保基金管理存在两个共性问题，既有基金基数低、增长慢、难平衡的“先天不足”，又有易发生欺诈骗保、基金流失、打击不力的“后天失调”。纪委监委应围绕后者，构建医保基金全流程安全管控机制，遏制医保基金流失就等于为群众增加“看病钱”。

“去年有好几个月，我们室和派驻纪检组同志一道，天天在市医保局上班。”淮安市纪委监委第八监督检查室主任朱红娣介绍，从市情出发，双方建立了4项协同机制，即要情通报、联合检查、线索移交和联合惩戒，让“共管联办”去堵点、可操作。

紧接着，淮安市纪委监委主要领导又提出更高要求——要超越合作层面，在医保“监督的再监督”机制上有所创新，形成与全国试点相匹配的监管经验。

在医保平台嵌入监督模块，在全省首创大数据三级预警、专责与行业协同监督新模式

女性患者诊疗报告上，居然出现前列腺检查项目；37个病人动态心电图检查数值，竟然一模一样；11个“五保”老人人在敬老院，可名字已“住院”两年7个月……这些套取医保金的伎俩并不高明，可长期以来为何无人发现和查处？

“原因有三。”淮安市医保局副局长杨振龙说，一是市医保数据平台“脱胎”于原人社部门信息平台，基础数据面窄量少；二是众多医疗机构不会主动上传弄虚作假信息，而医保部门又“管”不过来；三是少数医保监管人员对可疑信息不敏感、不主动作为，甚至弄权包庇。

这类“病”该谁治？不少人希望纪委监委出手、“药”到“病”除。可纪委监委的专责监督不能代替医保部门的主体监督，围绕前者如何避免越俎代庖、后者如何防止裹足不前，淮安率先进行医保监督边界探索，寻找协同管控的“交汇点”。

欺诈骗保手段日益智能化，要予以有效打击岂能再沿用传统手段？相关部门不约而同聚焦市医保数据平台的升级——通过大数据治理和管控，才能又快又好根治医保领域乱象。

在全量采集医保信息基础上，淮安市纪委监委在升级后的平台——市医保信息挖掘分析系统中嵌入“纪委监委监督”模块，包括参数设置、预警监督、线索处置、通报曝光、专责监督5个子项。平台从每月数十万条医疗信息中自动抓取异常或疑似问题信息，按照预警级别分别推送，以便后台和相关部门研判。

淮安市医保局基金监督和法规处处长朱延竹打开电脑，点击进入平台逐一讲解：“参数设置”包含住院时长、住院费用、疑点可疑度、项目违规、其他等5个参数；“预警监督”是根据参数值向医保部门进行1到3级的预警推送，供其核查，其中第3级的预警要同步推送纪委监委跟踪督办。

据朱延竹介绍，“住院时长”参数下分一到三级预警：60天到70天为一级预警，70天到90天为二级预警，90天以上为三级预警。“住院费用”参数下也实行一到三级预警：1.5万元到1.8万元为一级预警，1.8万元到2.5万元为二级预警，2.5万元以上为三级预警。

如果一个患者住院时间超过90天、住院费用超过2.5万元，则处于三级“顶格”预警。平台进行预警推送后，医保部门必须第一时间核查，纪委监委也必须跟踪督查。

“疑点可疑度是另一个识别维度，淮安在这方面也有一项创新。”朱延竹说，全市筛选1837个常规病种，设计出2501个诊疗路径，如果医生诊断、用药、检查、住院时间和费用等参数互不匹配、疑点多，其违规可能性就大。他以一个肾病患者信息为例：住院仅39小时就花费1.5万元，可其尿蛋白定显、肾穿刺等常规检查都没有做，平台比对后发出预警，一查，果然是“挂床”住院。

去年以来，淮安市医保平台共向各级医保部门推送了一二级预警信息2.2万条和三级预警信息3019条，均及时核实完毕。市、县两级纪委监委还对三级预警信息逐条过堂，并督查整改到位。

标本兼治预警信息重在“治”，通过专项治理、双向通报、一案多查等形成高压态势，构建医保监管长效机制

“打击欺诈骗保、维护基金安全是项长期而艰巨的任务。”周凤琴说，纪委监委要始终保持高压态势，强化以案促改、精准监督，着力构建长效治理机制。

去年以来，淮安市纪委监委牵头，先后对全市515家医疗机构、1315家零售药店、145家基层卫生院进行医保专项检查或督查，把握医保各条口易“发病”规律，对症下猛药、治沉疴。市纪委监委上报的“加强基层卫生院医保资金管理的建议”，获市委领导批示并被采纳。

去年，淮安区纪委监委组织专家，对两所卫生院1225份“五保”老人病历逐一核实，发现违规病历706份，涉及医保资金10.84万元。查纠后，督促全区基层卫生院自查自纠，完善内外监控制度。

涟水县纪委监委深挖欺诈骗保背后的腐败行为，建章立制补短板。几年来，督促县医保局约谈、通报批评、暂停医保定点服务、处罚违规医药机构566家，追回医保资金5139.27万元。县纪委监委还查办骗取医保基金案件8起，给予党政纪处分15人。

在淮安，全市纪监和医保干部共同关注的内网，无疑是市信息挖掘分析系统平台，其中，“监督”模块的“通报曝光”和“专责监督”栏目点击量最高。

实行双向“通报曝光”制，无论是市、县医保部门查处的内部违规案件，还是市、县纪委监委查办的违纪违法案件，都要上传“处理决定书”和“案件调查报告”电子版。既公开案件以示震慑，又有利于后者合并案件线索、研判发案特点，实现“一案多查”。

点开“专责监督”栏目，可以看到医保方面各类通报和纪检监察建议书有29份。朱红娣告诉记者，其中包括医保部门查处通报14份、纪委监委查处通报5份、纪检监察建议书和工作提醒函计10份。基本实现重点医保违规违纪案件“一案一通报或一建议”，这在全省纪委监委系统尚不多见。

“做好案件查办‘后半篇文章’尤为重要。”淮安区委常委、区纪委书记、区监委主任袁安宝说，在查处区内两家医院外包医疗团队违规案件中，给予6人党政纪处分、14人诫免谈话或提醒谈话后，及时印发两期案件通报，又向这两家医院下发纪检监察建议书，推动其整改27个问题，建立6项制度，实现事前、事中和事后全链条监管。

在监督中服务、在服务中创新，淮安医保监管试点实绩日益引人关注。去年底，印亚琴受邀在国家医保局相关会议上作经验交流，淮安“共管联办”监管模式走向全国。

数据显示，从2020年1月至2021年5月，淮安市医保部门处理违规定点医药机构2446家，其中阶段性暂停医保服务410家、解除医保服务37家、行政处罚27家，共罚款5000万元；全市纪检监察机关查处医保领域违纪违法案件39起，问责追责82人；移交司法机关案件18起；累计追回或拒付医保资金1.23亿元。

今年前5个月，淮安市医疗机构患者次均住院天数同比下降0.5%，次均住院费用同比下降0.23%，其中，一级医院住院率下降5.88%。全市医保基金质量管理水平显著提升，资金使用进度均衡平稳，医疗保障后劲充足。

省医保局局长周英说：“淮安先行先试，从严监管、步步创新，提高了医保基金使用质量和效果，为全省乃至全国医保资金监管提供了新鲜经验，也为当地群众办了一件民生实事。”