■定点机构、药店和参保人员都是检查对象

　　■群众可拨打59001300举报投诉

　　南通网讯 （通讯员耿晨 记者何家玉）市医保中心昨天消息，即日起至年底，市人社局、卫计委、公安局、食药监局成立的专门领导小组，将联合在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

　　目前，全市职工、居民、生育保险的参保人数分别达到208.08万人、505.84万人、116.71万人；全市定点医疗机构1971家、定点零售药店1993家、照护保险定点机构32家，月均刷卡达到235.73万人次，呈现出参保人员就医总量大、定点机构分布广、刷卡结算实时性强的特点。

　　医保基金是全体参保人的“救命钱”，属于国家专项基金，任何套取、骗取基金的行为，不仅直接影响到广大人民群众的切身利益，而且是属于刑法规定的诈骗公私财物的犯罪行为。此次专项行动，各成员单位将按责分工，整体联动，市县同步，聚焦全市医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，将定点医疗机构、定点零售药店、生育保险定点医疗机构及参保人员作为主要检查对象，以2017年以来住院、门诊服务、药店购药服务为主要检查范围。

　　据市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组相关负责人介绍，此次专项检查要求相关机构、单位先行自查自纠、查漏补缺；对有错不纠、隐瞒不报违法违规行为的，将根据相关法律法规从重从严进行处理。违反医疗保险协议约定的，医保经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈，同时进行行政处罚。涉嫌社会保险欺诈犯罪案件的行为，按程序分别移送公安机关或纪委监察委处理。专项检查结束后，将向社会通报医疗保障违规案例。

　　上述负责人表示，欢迎广大市民积极参与，对定点机构的服务行为投诉举报，投诉举报电话：59001300，邮箱：yljh1300@126.com。一经查实，将按照相关规定给予奖励。

　　检查内容

　　【定点医疗机构】违规行为类别包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；串换药品、器械、诊疗项目；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等。

　　重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

　　【定点药店】违规行为类别有虚记、多记药品费用；替其他单位或个人代结结算费用；使用社保卡结算不能支付的费用等。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

　　【参保人员】违规行为类别有冒用他人社保卡就诊；将本人社保卡转借他人使用；伪造编造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关的药品等；恶意超量或者重复配购同类药品等。

　　重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，对5万元以下的票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。