通讯员 吴月华 唐萃彤

南京日报/紫金山新闻记者 王婕妤

“您最近血压高吗？有没有按时吃药？休息好不好？天气冷了，冬季室内外温差较大，要及时增添衣服……”这两天，我市基层医疗卫生机构的家庭医生随时待命，服务延伸至居民家中。线上24小时服务，线下步履不停，严寒天气里，只要患者有需求，及时上门提供适宜居家的医疗卫生服务，坚持上门送药、体检以及健康监测管理，保障辖区内的重点人群平稳过冬。

加急护理服务保障患者正常进食

昨天一大早，住在江北新区沿江街道的王奶奶就急坏了。家中无法自主进食的渐冻症老伴儿，失去了吞咽能力，一直是鼻饲进食。然而在早餐喂食时，王奶奶发现老伴儿的胃管被堵住了，需要立即更换！然而，儿女目前都在外地，焦急之中的王奶奶联系了沿江街道社区卫生服务中心的“互联网+护理服务”平台。

“但上面显示，按照正常流程预约后第二天才安排上门。这就意味着老头子一天不能进食了，这可如何是好！”情急之下，王奶奶赶紧又联系上沿江街道社区卫生服务中心的家庭医生。接到求助信息后，中心医生陆新颖、护士潘小颖拎着网约箱立刻出诊，赶赴王奶奶家中。

测量生命体征、检查病情，并耐心地安抚患者不安情绪，在保证安全的情况下，顺利完成胃管的更换，解除了王奶奶的焦虑。看着更换过胃管以及整理清爽的老伴儿，王奶奶不免感慨万千：“孩子在外地工作，自己年龄也大了，还要长期照顾行动不便、生活不能自理的老伴，太难了！有了家庭医生服务方便多了。”

采访中记者获悉，为尽可能满足患者护理需求，医护团队会动态调整延长服务时间，夜间同样为有需求的患者提供上门服务。

奔波一整天为辖区居民送药上门

为及时解决辖区居民的就医、护理需求，基层的家庭医生更会提前上班准备、考虑在前。昨天上午八时不到，兰园社区卫生服务中心的家庭医生顾彩红和家医助理徐进春早早赶到辖区内陈奶奶的家里：老两口都已年过九十，寒冷天气里多日没出门，降糖药快吃完了。“小徐一个礼拜给我送一袋，他们上门给我们开药。我的整个身体状态，她摸得一清二楚，让我很放心。”陈奶奶告诉记者。

顾彩红负责梅园街道的梅园新村片区，签约家庭医生的居民八成以上都是60岁以上的老人，其中有不少行动不便、长期存在慢性病。“为此，我们建了微信群，老人有就医需求，通过群聊就可预约上门服务，没有预约的老人，医护团队也会定期上门。”顾彩红介绍，“近期天气寒冷，我们叮嘱老人尽量少出门，有需要随时联系我们。冰冻天宁愿我们自己多跑几趟。”

线上24小时服务待命，线下寒风中步履不停。在社区卫生服务中心（卫生院）和居民家之间一跑就是一整天，“虽然会累，但老人们的需求让我们知道，寒风中的奔跑是值得的。”

入户健康监测管理护航重点人群

“流感疫苗接种了吗？要坚持戴口罩、多通风、勤洗手的卫生习惯；若出现高烧不退、呼吸困难、精神萎靡等，需要及时就医……”气温骤降给居民出行带来了极大不便，尤其是那些偏远地区且独居的老人们时刻牵动着中心（卫生院）家庭医生的心。近日，江北新区盘城街道社区卫生服务中心家庭医生及巾帼文明志愿服务团队与盘城街道民政、板桥社区再次联动，入户提供健康管理监测服务，织密健康保障网，全力保障辖区“一老一小”等重点人群的健康安全。

“您最近血压高吗？有没有按时吃药？”今年60岁的独居老人胡大爷，有听力言语残疾的同时还患有高血压病。家庭医生通过手势、文字交谈的方式询问着他的日常状况，一边为他进行健康体检，一边以文字形式指导他合理用药。

家庭医生团队对重点人群开展健康风险等级识别，动态掌握其健康状况，通过电话、网络、线下等方式进行健康监测及管理。加强关注独居、行动不便及残疾老人、儿童等重点人群中的“重点人员”，定期随访并增加联系频次，并为有需求的对象提供巡诊、转诊服务。

“接下来基层医疗卫生机构还将继续发挥哨点作用，助力重点人群的健康监测管理工作，并将继续采取电话、网络（微信）随访、入户监测等多种形式，对重点人群实施网格化管理，切实发挥家庭医生健康管理服务职能，做好辖区居民的健康‘守门人’，保障辖区居民平稳过冬。”市卫健委基层处相关负责人表示。