记者从南京市医保局获悉，2022年12月27日，市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《办法》），于2023年1月1日起实施。《办法》实施后，将通过建立并完善职工医保门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病保障、调整个人账户计入政策、规范个人账户使用范围、建立个人账户健康激励机制等五方面，提高参保人员门诊待遇，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。
建立新门统政策，提高门诊待遇水平
在建立并完善职工医保门诊统筹方面，2023年1月1日起，南京市将建立新门诊统筹政策，优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策，合并为新门诊统筹政策，实现基本医保病种保障向费用保障转变，提高门诊保障待遇的公平性和可及性。《办法》实施后，门诊待遇水平将有所提高。“一是取消起付标准，取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准（600—2200元不等），新门诊统筹政策不设置起付标准。二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元—1.2万元提高到1.5万元。”市医保局工作人员介绍，“三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高；并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜，1000元（含）以下费用，基金支付比例40%—60%；1000元（不含）—5000元（含）费用，基金支付比例60%—85%；5000元（不含）—1.5万元（含）费用，基金支付比例65%—90%。”
南京市职工医保在职参保人员王先生患有肺纤维化，在社区医疗机构就诊，每年医保范围内门诊费用约6000元。“新门诊统筹政策实施后，同样的门诊医疗费用，个人负担明显减少。”工作人员解释，“政策调整前，王先生个人需支付门诊统筹起付标准1200元，1200元以上部分，基金支付70%，达到基金年度最高支付上限2000元，个人支付2800元，个人一共需承担4000元。政策调整后，无起付标准，1000元以下费用，基金支付50%，即500元；1000—5000元之间的费用，基金支付2800元，个人支付1200元；5000—6000元之间的费用，基金支付750元，个人支付250元；基金一共支付4050元，个人一共支付1950元。比原政策，个人负担降低了2050元。”
此外，南京市还将拓展门诊保障形式。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
增加门诊特殊病病种，提高基金支付比例
《办法》实施后，在恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（含造血干细胞）、血友病等原四大类门特病种基础上，将新增9类病种，共计13种。
“新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。”工作人员介绍。
1月1日起，还将取消支付限额与病程挂钩。调整各病种年度基金支付上限，基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。“如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为确诊第1—3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年，第4—5年基金支付上限为1万元/年，第6年起为4000元/年；调整后恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。”工作人员解释。
《办法》实施后，医保基金支付比例将提高。“如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为放化疗基金支付比例为92%—96%，辅助用药检查基金支付比例为90%—95%；新政策统一提高为92%—96%。”工作人员解释，“如新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮，原执行门诊慢性病政策，基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%—95%不等，新政策统一提高为92%—96%。”
调整个人账户计入政策，建立健康激励机制
《办法》实施后，个人账户计入政策也将有所调整。包括，2023年1月起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月起，退休人员（退职）个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入；2023年当年新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额，按月定额划入。职工医保参保人员在职转退休的，在完成办理相关手续后，次月起按职工医保退休人员个人账户计入办法执行。2024年1月起，退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。
《办法》实施后，个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上，实现家庭成员共济。支付范围主要有十大类。
此外，1月1日起，南京市还将建立个人账户健康激励机制。“参加我市职工医保一个自然年度未发生统筹基金支付的（含医疗费用零星报销，不含门诊诊查费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金支付），次年个人账户增记划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元，累计增300元。以此类推，最高不超过500元。”工作人员解释。
南京日报/紫金山新闻记者 王婕妤
通讯员 薛宁春
