完善统一规范的医疗救助制度基本医疗保险参保率稳定在99%以上，参保人数达到900万人，实现“全民医保”；完善医疗救助体系，职工医保门诊统筹政策范围内报销比例达到50%以上，职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在85%左右、70%左右，打造“幸福医保”……

12月7日，市委市政府召开新闻发布会，发布并解读《南京市“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）。减轻群众就医负担、增进民生福祉，南京“十四五”期间，以全民医保、幸福医保、便捷医保、智慧医保、法治医保、协同医保六大目标，擘画了未来五年我市医疗保障事业发展蓝图。

“十三五”南京医保治理改革工作全国领先

“十三五”期间，我市医疗保障部门深入贯彻落实国家、省市关于医疗保障发展要求，持续加大医保改革推进力度，进一步发挥医保功能作用，人民群众的获得感、幸福感不断增强。其中，参保扩面稳步推进，保障人数大幅提升，到2020年底，全市医疗保险参保人数达到797.35万人，参保覆盖率达到99%以上，位居全省第一。五年来，我市医疗保险统筹层次不断提升，2019年，南京率先在全省实现基本医疗保险和生育保险市级统筹，完成了职工医保和生育保险合并运行。建立了统一的城乡居民医保和大病保险制度。医保基金监管源头治理力度加大，实现定点医药机构检查覆盖率100%，2019年市医保局成立以来，共追回医保基金23504.62万元。医用耗材（药品）治理改革成效显著，实施医用耗材(药品)集中采购、集中结算和带量采购，医用耗材价格大幅下降，累计节约医疗费用36亿元，治理改革工作全国领先。

“十三五”期间，我市医疗保障各项任务的全面落实，医疗保障事业发展的长足进步，为“十四五”时期医疗保障高质量发展奠定了基础。

指标数据描绘医保的南京蓝图

此次《规划》立足南京实际，在确保规划与国家、省部署要求统一的基础上，力图编制符合南京发展实际、彰显南京发展特色、满足南京人民需求的医保规划。

其中，《规划》提出，“十四五”期间，“六个”医保构建医保的南京目标。“十四五”时期南京医疗保障事业的主要目标是，基本完成筹资运行、待遇保障、医保支付、基金监管等重要机制建设，重点聚焦医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，着力完善医保经办管理、公共事务服务等治理体系建设。推动参保扩面，实现“全民医保”。确保应保尽保，打造“幸福医保”。提升服务水平、细化具体举措，推行“便捷医保”。探索大数据运用、信息化建设，启动“智慧医保”。推进学法、用法、护法，建设“法治医保”。推动改革联动、“三医”组合，发展“协同医保”。“六个”医保各有侧重又紧密相连，组成南京的医保目标。

此外，《规划》牢牢把握国家、省医保发展的核心重点，兼顾开创南京医保发展的特色亮点。包括探索开展中医优势病种DRG付费方式改革；探索建立第三方机构驻院开展基金巡查监管；推进医用耗材治理动态监测和相关制度建设；支持市属生物医药创新产品入院使用；对医用防疫物资进行监测保供，探索运用“大数据+市场+计划”支撑防疫物资调度；建设综合监管平台提升监管能力；致力推进南京都市圈建设、推进长三角地区医保合作高质量发展等，致力开创南京医保改革发展的更多更好路径。

南京更以一系列精确化的数据描绘医保的南京蓝图，“数”说南京医保，“数”解南京医保：

“十四五”时期，基本医疗保险参保率稳定在99%以上，参保人数达到900万人；

职工基本医疗保险参保人数占比达到60%以上；

职工医保统筹基金备付水平升至10个月；

职工医保门诊统筹政策范围内报销比例达到50%以上；

职工医保住院统筹政策范围内报销比例持续稳定在85%；

居民医保住院统筹政策范围内报销比例持续稳定在70%；

医疗救助符合政策人员实现100%；

失能人员照护保险人群覆盖率达到100%；

全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作，2021年度全市二级定点医疗机构参改率达100%；

医保基金与医药企业直接结算率达到50%；

相关医保定点机构重点医用防疫物资储备超过1个月以上；

长三角地区异地就医门诊直接结算率达到90%以上；

异地就医“不见面”备案覆盖率100%；

诊间结算系统三级定点医疗机构应用覆盖率100%等。

“99%”以上的参保率和多个“100%”数据彰显了南京实力，是南京医保对南京人民的郑重承诺。

“十四五”南京以十项措施推动医保高质量发展

在医疗保障方面，南京已处于全国的第一方阵。未来五年，人口老龄化程度不断加深，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，慢性疾病成为威胁健康主要因素，给医疗保障事业发展带来一系列新挑战。实现六个医保的南京目标，南京接下来将如何做？市医保局党组书记、局长刁仁昌表示，“十四五”期间，南京将通过10项主要措施，推动医疗保障高质量发展、更好满足人民群众对美好生活的向往。

一是健全稳定可持续的筹资运行机制。强化扩面征缴责任，逐步优化参保结构，提高职工基本医疗保险参保人数和参保结构占比。优化职工医保筹资结构，健全职工医保基本费率制度，实行费率动态调整。科学编制医疗保障基金收支预算，建立基金收支预算系统。加强基金中长期精算，构建医保基金绩效评价体系。

二是完善公平适度的待遇保障机制。改进个人账户，完善职工门诊共济保障机制，完善基本医保制度。完善大病保险和职工企业补充医疗保险政策，提升大病保险待遇，减轻困难群众负担。按照对象人群，实施分类、分档、梯度救助，健全医疗救助制度，发挥兜底保障作用。鼓励商业健康保险产品创新，积极开展医商合作，满足多元保障需求。鼓励社会慈善捐赠，积极动员社会力量，支持医疗互助发展。

三是建立管用高效的医保支付机制。完善总额预算测算指标，规范总额预算管理，提升预算管控能力。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，创新定点医药机构综合绩效考核办法，创新医保协议管理，促进公立医院改革。全面开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，深化支付方式改革，实现医疗费用精准管理。

四是健全严密有力的基金监管机制。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，引入第三方机构参与基金监管，完善监管机制，明确主体监管责任。依法依规实施医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒机制，建立信用监管制度，严守基金安全红线。推行“双随机、一公开”监管机制，实行监督检查制度，多措并举严查违规。

五是协同推进医药服务供给侧改革。持续开展医用耗材集中带量采购，推进医用耗材（药品）治理，净化招采市场环境。探索建立反映医疗机构收入结构和医疗服务成本变化的医疗服务价格动态调整机制，规范价格动态调整，加强服务价格监测。常态化开展生物医药创新产品申报审核工作，支持生物医药发展，开通进院使用通道。推进医用耗材国际博览馆运行，打造耗材治理高地。

六是建立医用防疫物资储备保供机制。协同相关部门，完善医用耗材（药品）储备办法，强化应急储备管理，落实常态储备机制。运用招标采购平台，开展动态运行监测，保障医用物资供应。依托南京医用耗材阳光监管平台，开展医用防疫物资采购调配，合理分配防疫物资。

七是优化医疗保障公共管理服务。完善市级医疗保障经办服务事项清单，实现公共服务事项“不见面一网通办”，提升经办服务效能。着力构建市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级经办服务网络，加强医保行风建设，打造优质服务窗口。

八是提升医养融合水平。建立健全失能人员照护保险制度，破解养老照护困局，满足失能人员需求。支持家庭病床服务，鼓励开展家庭医生签约服务，提高家庭病床待遇，支持社区嵌入式养老服务机构发展，创新养老服务方式，增加养老服务供给。

九是深化信息化体系建设。开展与国家15项医疗保障信息业务编码标准化对接，推动编码标准落地，加快科技融合应用。建设南京医保综合管理平台，聚焦主要发展指标，增强医保监管能力。推动“江苏医保云”“我的南京”APP以及省市两级公共服务平台应用，完善智慧医保建设，拓宽经办服务渠道。

十是深化长三角一体化建设。加强与长三角地区的交流与协作，积极探索目录互认，做好医保互联互通。探索建立跨区域医保管理协作机制，探索就医政策协同，加强区域协作管理。积极适应人口流动需要，加快完善异地就医直接结算服务，积极优化费用结算服务，推进医保共建共享。

南报融媒体记者 王婕妤 蒋晓春