投保9个月后查出癌症，男子遭拒赔

保险公司：未如实告知病史；法院：要赔

男子田某向保险公司投保了重疾险和商业医疗保险。9个月后他被诊断为胃部恶性肿瘤，不过保险公司以田某投保时未如实告知病史为由，拒绝理赔。近日，南通如东法院审理了这起案件，法院判决保险公司承担理赔责任。

通讯员 陈庭庭 实习生 李研 现代快报+记者 顾元森

保险公司拒赔，法院不认可

2020年6月，田某向某保险公司投保重疾险和商业医疗保险。2021年3月，田某被诊断为胃部恶性肿瘤，并于2021年4月进行了手术治疗。田某出院后向保险公司提出理赔申请，保险公司以田某未如实告知为由，发出解除保险合同的通知，拒绝理赔。

如东法院审理认为，田某投保前体检结果显示身体状况良好，因此田某作为缺乏专业医疗知识的普通人，在身体机能未出现重大变化的情况下，客观上不具备认知既往病症成因、发展等特点以及腹痛与胃癌之间可能存在因果关系的能力，从而有意识地如实告知。同时，保险公司既未能举证证明田某的腹痛病史属于足以影响其公司决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，也未举证证明该病史与胃癌之间存在必然或者高度盖然性的因果关系，加之其公司问询事项均系格式内容，保险合同也未规定对相关询问条款的内容理解存有争议时应作出何种解释，因此保险公司应当承担举证不能的不利法律后果。

法院认定田某在投保时未能如实告知其存在的腹痛病史，属于一般过失行为，不应认定系故意或因重大过失未履行告知义务，保险公司在田某申请理赔后解除合同不予理赔的行为并不符合法律规定，保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。因此法院判决保险公司支付田某的保险理赔金。

法官说法：体检结果不正常不等于重大疾病

南通如东法院法官认为，《保险法》第 16 条规定，投保人故意或重大过失不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。田某投保时虽未能如实告知其腹痛病史，但其在体检结果正常的情况下，无法认知到腹痛病史与案涉保险承保的重大疾病发生可能存因果关系，保险公司也未能举证证明，最终认定保险公司承担理赔责任。

湖南曾有过类似案例。娄底市民李某购买保险一年后，查出患有甲状腺恶性肿瘤，手术后去保险公司申请理赔。保险公司以他未主动告知体检结果为由拒赔。李某将保险公司告上法庭。2019年4月，一审法院判决，保险公司支付李某重大疾病保险金10万元，并退还相关保险费。保险公司不服，提出上诉。二审驳回上诉，维持原判。

对此，法官认为，李某的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司并未详细询问李某在投保前的体检情况，因此李某对其体检情况没有义务告知。其次，李某体检的时间距确诊为恶性肿瘤的时间有1年5个月。因此可以认定李某在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情节。最后，保险合同生效后，李某经诊断发现重大疾病，不能因此倒推其未告知体检结果属于重大疾病史。体检结果不正常不等于重大疾病。