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溧阳一维修工保了意外伤害险,十级伤残仍遭拒赔
2018-09-19 10:14:00  来源:常州日报  
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  保了意外伤害险,十级伤残仍遭拒赔

  法院:保险公司应支付保险理赔款75300元

  常报全媒体讯 电梯安装维修工在工作中意外坠落,万幸的是,公司为其投保了意外伤害险。可保险公司居然不承认伤残鉴定书,拒绝赔付意外伤害伤残赔偿金。近日,历经一审、二审后,常州市中级人民法院作出终审判决:保险公司应支付保险理赔款75300元,承担鉴定费2160元。

  2015年10月16日,溧阳一家电梯工程公司为员工投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险,保险期间均为12个月。“意外伤害身故和残疾”每人最高90万元,“意外住院和门急诊医疗费”每人最高10万元。

  团体意外伤害保险单还特别约定如下:若被保险人遭受意外伤害事故,并自意外伤害事故发生之日起180日内,以此事故为单独且直接的原因而致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者,保险公司按保险单或其他保险凭证中所载明的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。未尽事宜以保险合同为准。若被保险人在未系安全带的情况下发生高空坠落[指在坠落基准面2米以上(含)的坠落],导致身故、残疾等情形的,保险公司按“根据保险责任理算金额”的80%进行赔付。

  2016年6月2日,公司员工林某在安装电梯时发生意外事故受伤,致左侧髋臼粉碎性骨折,并经鉴定构成“人身保险十级伤残”,为此,林某支付了鉴定费2160元。

  然而,保险公司认为,签订保险合同时,双方以非格式条款约定的方式重新选择了意外伤害事故导致的残疾标准和赔付比例,即按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》,排除了保险格式条款中的标准《人身保险伤残评定标准》。对照《十级残疾程度与保险金给付比例表》,林某之伤不属于表内的伤残范围,遂拒绝赔偿意外伤害残疾赔偿金。

  多次协商无果后,2017年9月,林某将保险公司诉至一审法院。

  一审法院审理后认为,团体意外伤害保险条款明确,残疾赔偿金按《人身保险伤残评定标准》进行赔付。投保单也特别约定载明,意外伤害事故致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者,保险公司按相应比例给付保险金。由此可见,特别约定载明的赔付标准与保险条款不同。

  保险公司在保险单上以“特别约定”的方式,对保险条款中残疾赔偿金的赔付标准作出变更,从而限制了被保险人的权利或限缩了保险人的义务。因此,无论“特别约定”是格式条款还是非格式条款,保险公司都应向投保人尽到明确说明义务。此外,作为一般投保人而言,并不当然知晓《人身保险伤残评定标准》与《十级残疾程度与保险金给付比例表》的具体差异,案涉投保单虽载明《十级残疾程度与保险金给付比例表》详见附件,但保险公司未提供证据证明在投保时已将该附件交付电梯公司,亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对残疾保险金按比例表进行赔付作出提示。仅提供投保单由投保人盖章确认,并不能证明保险公司在承保时已就《十级残疾程度与保险金给付比例表》的涵义、法律后果向投保人尽到明确说明义务,以达到使普通人理解的程度。因此,特别约定中关于残疾赔偿金按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的条款对林某不发生法律效力。

  一审法院于今年3月作出判决:保险公司应当向林某支付保险理赔款75300元,承担鉴定费2160元。

  因不服一审判决,保险公司提起了上诉。近日,市中院作出终审判决:驳回上诉,维持原判。 (常法宣 庄奕)

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责编:贾晓君 崔欣
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