武进医保智能审核系统实现全覆盖

　　1218家医保定点机构上线，有力提升医保基金使用效益

　　中国江苏网7月2日讯 深化医药卫生体制改革，武进区迈出关键一步。6月30日下午，随着第1218家定点医药机构接入系统，该区医保智能审核系统实现区域全覆盖。这意味着，集事前提醒、事中控制和事后责任追溯于一体的全方位医疗保险智能审核系统，已在常武地区定点医药机构中全面推开，在维护102万名参保人员合法权益的同时，有力保障了医保基金科学控费、高效使用。

　　“医保基金的规范合理使用，既是重大民生问题，也要体现政策严肃性和可持续。”武进区人社局局长周仲华表示，全区居民医保政策2016年与市本级接轨，医保待遇大幅提升，住院医疗报销水平增长近20个百分点，区财政在正常补贴的基础上进行兜底补入，让群众得到了实实在在的实惠。但实际操作中，冒名顶替、不合规用药、不合理收费等隐形违规现象屡有发生，医保不合理支出增长较快。如何在不断提高群众医保待遇的同时，堵住“跑冒滴漏”，提升医保基金的使用效益？也成为人社部门解放思想大讨论活动的一个攻坚点。

　　在前期周密研究和武进人民医院等5家单位试点的基础上，“武进区医保智能审核系统项目”被列入今年区政府改革创新项目和为民办实事项目。该系统制定了总量达7447条、具有武进特色的规则库，涵盖事前、事中、事后的诊疗全过程，管理对象包括参保人、医师、医院、社区（村）卫生室和药店。操作中，该系统在医保政策、用药诊疗合理性等方面，针对异常数据进行分析和监控，实时做出事前违规提醒。对有明确特征的违规行为，在费用结算过程中给予事中控制，医保经办机构会立即跟踪管理并采取措施。

　　“监管更精准、更科学，提高了医保基金使用效率。”武进区人社局副局长徐建龙介绍说，2016年，全区医保定点医药机构由审批制改为协议制，同步实施常武医保互通工程，机构数量快速增长，机构与经办人员比达170:1，且每天发生的就医购药信息达30万多条，监管难度大幅增加。上线医保智能审核系统项目后，情况大为改观。半年多的实际运行数据显示，医保刷卡结算事前提醒232.14万人次，涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元，执行遵从率达93.49%，追回违规医保费用332万元。全区医保支出费用、住院人员费用增幅分别下降了7.4和5.6个百分点，有效防止了基金流失，使有限的财政资金用在“刀刃”上。

　　该系统也得到了医药机构和医生的认可。武进人民医院内分泌科主任医师江敏，参与了规则库的审核和修正。他表示，医保政策非常复杂，医生往往也有疏漏。该智能审核系统兼顾了政策刚性要求和医生诊疗习惯，强化了可操作性，遏制了大处方、重复处方、过度检查等不良倾向，提升了医药机构内部管理，减少了病人诊疗费用，也帮助医生规避了违反医保政策的潜在风险，让医生能更多地回归专业。

　　“在全国范围内做到了建设速度最快、科学控费效果最明显。”全程参与该系统开发和实施的中国太保寿险常州分公司医保合作部总经理秦瑞宏表示，3个月启动试点、6个月首批上线、9个月实现全覆盖，武进医保智能审核系统实现了参保群众、医生、医院和医保的综合效益良性发展。系统“由点到面”推广中，还面向医药机构建起了2000人的QQ群，确保第一时间回复问题、两小时内到达现场。

　　记者同时获悉，武进医保监管将围绕智能化、精准化和高效率，下一步着力抓好数据规范，按药品通用名计算剩余药量，进一步堵住违规开药等漏洞，真正实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”。（马浩剑）